PCOS, IR

POLICISZTÁS PETEFÉSZEK SZINDRÓMA, INZULINREZISZTENCIA

A policisztás ovárium (=petefészek) szindróma egy tünetegyüttes többféle lehetséges kóreredettel. A leggyakoribb hormon- és anyagcserezavar nőknél, a nők kb. 20%-át érinti. Jellemzően szabálytalan menstruációs ciklusokkal jár, mivel nincs havonkénti tüszőérés és tüszőrepedés, Az esetek egy részében megemelkedik a férfi nemi hormonok (androgének: totál és szabad tesztoszteron, DHEAS) szintje a vérben (hyperandrogenaemia), amely okozhat hajhullást, pattanásosodást, bőrzsírosodást, férfias típusú, fokozott szőrnövekedést (hirsutismus) arcon, mellkason, hason (hyperandrogenismus). Társulhat ezekhez a petefészkek jellegzetes, policisztás ultrahangképe (PCOM): kéregállományukban számos apró, éretlen tüsző sorakozik gyöngyfüzérszerűen. (Fontos megkülönböztetni a tüszőket a valódi petefészekcisztáktól.) A háromból kettő fennállása kimeríti a szindróma diagnózisát.
A 35 napnál ritkábban jelentkező menstruáció, az évente kevesebb, mint 8 menstruációs periódus, az ovuláció krónikus hiánya miatt teherbeesési nehézség áll fenn a PCOS-ben szenbedők egy részénél. A meddő nők 40%-ánál mutatható ki PCOS.
A PCOS gyakran társul elhízással, szénhidrát- és zsíranyagcsrezavarral. Felmerül családi halmozódás: a PCO-s páciensek 60%-ának van kettes típusú cukorbetegségben szenvedő elsőfokú rokona.
Normál hormonális ciklus során az agyalapi mirigy tüszőstimuláló hormont (FSH) és a luteinizáló hormont (LH) állít elő, a petefészkek ösztrogéneket és progeszteront termelnek. A ciklus első felében az FSH enyhe növekedésének következtében az egyik petefészekben kialakul egy domináns, petesejtet tartalmazó tüsző. A tüsző egyre több ösztrogént termel, aminek hatására a méh nyálkahártyája megvastagszik, szerkezete átalakul, az agyalapi mirigy pedig jelentős mennyiségű LH-t szabadít fel. Ennek következtében az érett petesejt kiszabadul, ezt tüszőrepedésnek vagy ovulációnak hívják. Ha a petesejtet megtermékenyül, a zigóta a petevezetéken keresztül elindul a méhbe. Ovuláció után a petefészek ösztrogént és progeszteront termel, ezek készítik fel a méhnyálkahártyát az embrió befogadására.
A PCO-s páciensek többsége túlsúlyos vagy elhízott. Kb. 50%-uknál kórosan magas az inzulinszint, kb. 50%-uknál inzulinrezisztencia alakul ki, zavart szenved a szénhidrát- és lipidanyagcsere, ezért nagyobb PCOS esetén a cukorbetegség, az érelmeszesedés, a szívinfarktus és a trombózis kockázata az átlagosnál. Jellemzően minél nagyobb mértékű az elhízottság, annál kisebb az inzulinérzékenység. Az inzulin egy hormon, amely szabályozza a vércukorszintet. Amikor a vércukorszint emelkedik (például étkezés után), a hasnyálmirigy speciális sejtjei a keringő vérbe inzulint juttatnak. Az inzulin a máj, az agy, az izmok, stb. sejtjein lévő inzulin receptorokhoz kötődve stimulálja azok glükózfelvételét a vérből, hogy a test energiához jusson. Ha a vércukorszint nem változik megfelelően a normál inzulinválasz hatására, a hasnyálmirigy több inzulint termel, ezt hyperinsulinaemiának hívjuk. Amikor a normális glükózszint fenntartásához fokozott inzulinválaszra, megnövekedett inzulinszintre van szükség, inzulinrezisztenciáról beszélünk. Az inzulinrezisztencia a 2-es típusú cukorbetegséget megelőző állapot (prediabétesz), amely esetén az inzulin hatása csökken, és hiába termelődik megfelelő mennyiségű inzulin, a sejtek nem képesek felvenni a működésükhöz szükséges glükózt. Amikor a vércukorszint megnövekedett inzulinmennyiség mellett sem szabályozható jól, glükóz-intoleranciáról beszélünk. Emiatt a szervezet még több inzulint termel, végül kimerül a kapacitása. Ekkor már nem képes elegendő inzulint termelni, a vércukorháztartás felborul. A sejtek nem tudják felvenni a cukrot, így megnő a vércukorszint: 2-es típusú cukorbetegség alakul ki. 

A PCOS kialakulásának oka, folyamata nem teljesen ismert. Valószínűleg a hasnyálmirigy által elválasztott inzulin kórosan magas szintje (hyperinsulinaemia) zavarja meg a tüszőstimuláló (FSH) és luteinizáló hormont (LH) előállító agyalapi mirigy (hypophysis) hormontermelését és a petefészkek normális működését (hormontermelés, tüszőérés). Zavart szenved a tüszőfejlődés, az ovuláció és a méhnyálkahártya azt beágyazódásra alkalmassá tévő, ciklusos szerkezeti átalakulása következményes meddőséggel. Az inzulin mind a mellékvesék, mind a petefészkek androgéntermelését fokozza. Az inzulin gátolja a májeredetű szexhormonkötő fehérje (SHBG) termelődését, ezáltal nő a keringő szabad, aktív androgének szintje. Fokozódik az androgének ösztrogénné alakulása, amely közvetve fokozza a luteinizáló hormon (LH) elválasztását, ez jelentősen hozzájárul a korai vetélés kockázatának emelkedéséhez PCO-s várandósoknál (30-50%-os előfordulási gyakoriság). Az ismétlődő vetéléssel küzdők felének policisztás petefészkei vannak. A petefészkek androgéntöbblete a dihidro-tesztoszteron (DHT) termelését is növeli, ami férfias típusú szőrnövekedéshez és hajhulláshoz vezethet, utóbbiak megjelenési formája etnikumtól és egyéntől függően is jelentősen eltérhet, ugyanis a szőrtüszők száma már méhen belül eldől. Ha nem következik be ovuláció, a méhnyálkahártya (endometrium) nem egyenletesen válik le, túlságosan megvastagszik, ami erős és/vagy elhúzódó vérzést eredményezhet. A szabálytalan vagy hiányzó menstruációs periódusok növelhetik a méhnyálkahártya túlburjánzásának (endometrium hyperplasia) a kockázatát, PCOS kapcsán megháromszorozódik a méhtestrák kockázata. Ezek megelőzésére vonatkozóan egyelőre nincsen hivatalos irányelv, de a nemzetközi ajánlások kombinált fogamzásgátló vagy progeszteron szedését javasolják, ha a ciklus időtartama meghaladja a 90 napot. Hosszú távon emelkedik a kardiometabolikus rizikó (gyakoribbak a szív- és érrendszeri megbetegedések, a magas koleszterin- és vérzsírszint, a 2-es típusú cukorbetegség), valamint az obstruktív alvási apnoe, a depresszió és a szorongás kockázata. 

Kivizsgálás. A tünetek (szabálytalan menstruációs ciklusok, fokozott szőrnövekedés, hajhullás, pattanásosodás, túlsúly, meddőség) alapján, nőgyógyászati fizikális vizsgálattal, kismedencei ultrahangvizsgálattal, laborvizsgálatokkal állítható fel a diagnózis. A PCOS-hoz fokozott kockázattal társuló szív-, érrendszeri és anyagcserebetegségek kiszűrése céljából évente labor, hasi ultrahang, echocardiographia, carotis ultrahang, szemészeti vizsgálat ajánlott.
Az inzulinrezisztencia vizsgálata. Az inzulinrezisztencia vizsgálata éhgyomri és 75 g glükózt tartalmazó oldat megivása (OGTT) utáni vércukor- (és inzulin-) mérésekből áll. A vizsgálatot reggel, éhgyomorra kell végezni, előtte minimum 10 órán át nem javasolt enni. A terhelést megelőző 3 napon korlátozás nélküli, de legalább 150 gramm szénhidrátot tartalmazó étrend tartása szükséges. A vizsgálatot megelőző napokban átlagos fizikai tevékenységet kell végezni. Az inzulinrezisztencia-vizsgálat elvégzésének további javallatai: meddőség, terhesség, túlsúly, metabolikus szindróma (elhízás, magas vérnyomás, magas vérzsír- és koleszterinszint, csökkent glükóztolerancia tarsulása) gyanúja. Az inzulinrezisztencia meghatározására szolgál a HOMA-IR index. Más források szerint a 20 uIU/ml feletti éhgyomri, 50 uIU/ml feletti 90 perces és 120 uIU/ml feletti 120 perces inzulinérték felveti az IR lehetőségét cukorterheléses laborvizsgálat során. 

Kezelés. A PCOS kezelése az aktuális panaszoktól és az elérendő céltól függ, amely lehet a menstruációs ciklus (és a peteérés) helyreállítása, a terhesség létrejöttének elősegítése, a kozmetikai problémák megoldása, a hosszú távú onkológiai (méhtestrák) és anyagcsere-szövődmények (metabolikus szindróma, cukorbetegség) megelőzése.
Legfontosabb eleme az egészséges életmód:
Diéta: személyre szabott, optimális tápanyag- és kalóriatartalmú, kalcium- és rostdús étrend, amelynek összeállításában dietetikus tud segíteni (lásd alább).
Rendszeres testmozgás: hetente 3-4-szer 30-50 perc saját testsúlyos/súlyzós erősítés és jóga, hetente 2-3-szer 30-50 perc állóképesség-fejlesztő aerob testmozgás (pl. gyaloglás, úszás, kerékpározás).
Túlsúly esetén a testtömeg fokozatos csökkentése, a testösszetétel optimalizálása (műszeresen mérhető), elsősorban diétával, mozgással. A súlycsökkentő műtét is megoldást jelenthet a súlyosan elhízott nők számára. A műtét után bekövetkező jelentős fogyás helyreállíthatja a menstruációs ciklust, csökkentheti a magas androgénszintet, a hirsutismust és a 2-es típusú cukorbetegség kockázatát. A fogyás a meddőség kezelésében is elsődleges túlsúly esetén! 
Étrend-kiegészítők:
– D-vitamin, K-vitamin, A-vitamin, magnézium, króm, kobalt, biotin, cink, szelén, rezveratrol, alfa-liponsav: javítják az inzulin-érzékenységet, ennek következtében a szénhidrát- és zsíranyagcserét, elősegítik a tüszőfejlődést, csökkentik az oxidatív stresszt, javítják a bőr állapotát,
– myo-inositol, D-chiro-inositol: javítják a petefészkek az FSH-érzékenységét, a peteérést, fokozzák a célszervek inzulin-érzékenységét, jótékonyan befolyásolják az inzulin-elválasztást, ezáltal csökkentik az inzulinszintet, továbbá ciklusszabályozó és ovulációindukciós hatásuk is valószínűsíthető. A spermiumok érésére és az érett hímivarsejtek mozgékonyságára is kedvező hatással vannak. 
Inzulin-érzékenységet fokozó metformin: 2-es típusú cukorbetegség kezelésére fejlesztették ki, de bizonyos esetekben ajánlott PCOS-ben szenvedőknek is. Legnagyobb jelentősége a kardiometabolikus rizikó csökkentésében rejlik. A PCOS valamennyi tünetét javítja. Növeli az SHBG szintjét, ezzel is csökken az androgének koncentrációja a keringő vérben. A hiperandrogén tünetek mérséklődnek az inzulinszint csökkenésével. A metformin csökkenti a szabad zsírsavak szintjét, javul a lipidprofil. Csökkenti a májban a vércukorszint-emelő folyamatokat (a glükoneogenezist és a glikogenolízist). Javítja a szervezet által termelt inzulin hatékonyságát, a petefészek FSH-érzékenységét. Segíthet a fogyásban; alkalmazásakor elengedhetetlen, hogy az étrend és a testmozgás is része legyen a terápiának. Ciklusszabályozás céljából kombinált hormonális fogamzásgátló készítmények ellenjavallata esetén választható önmagában vagy gesztagénnel kombinálva. Hozzájárulhat az ovulációindukció sikerességéhez. A metforminkezelés inzulincsökkentő hatása védhet a koraterhességi veszteségtől is. A magas inzulinszint az éretlen tüszők túl korai válaszkészségének előidézése révén a tüszőrepedés elmaradásához vezet, a tüszők növekedése megáll 5-8 mm-es átmérőnél. Ezért lehetnek hatásosak az inzulinérzékenységet fokozó gyógyszerek az ovuláció hiányának kezelésében (az ovulációs arány eléri a 46%-ot), elősegítik továbbá a beágyazódást is a méhnyálkahártya-működés és a méhen belüli környezet javítása révén. A GLP-1-receptor agonisták (pl. Mounjaro, Saxenda, Ozempic) is ígéretesek az IR terápiájában.
Hormonális fogamzásgátlók (elsősorban dienogesztet vagy drospirenont tartalmazó, antiandrogén mellékhatásprofilú kombinált tabletták, bőrtapasz, hüvelygyűrű): ciklusrendezésre, fogamzásgátlásra való igény, ill. gyógyszeres kezelés nélküli életmódváltás sikertelensége esetén. Hatékonyak a fokozott szőrnövekedés és a pattanások kezelésében, mivel mérséklik az androgének termelését. A havi megvonásos vérzés kiváltásával védik a méhnyálkahártyát a túlburjánzástól, ezáltal csökkenti az onkogén kockázatot. Utóbbi célból alkalmazható méhen belüli hormonleadó eszköz (pl. Mirena) is.
Clomiphen-citrát (Clostilbegyt), aromatázgátlók (Letrozol), gonadotropinok: stimulálják a tüszőfejlődést. 
Antiandrogén gyógyszerek (spironolakton): csökkentik az androgének hatását, alkalmazhatók a hajhullás és a hajszálak elvékonyodásának a kezelésére, pattanásosodás ellen fogamzásgátlóval kombinálva, amennyiben fogamzásgátló 6 havi szedése nem eredményezett megfelelő mértékű javulást.
A férfias típusú hajhullás kezelésére a hajas fejbőrre alkalmazható antiandrogén hatású oldat (Minoxidil) is rendelkezésre áll.
Az arc szőrnövekedésének csökkentésére használható eflornitin hatóanyag-tartalmú krém, lézeres és egyéb kozmetikai kezelések.
A pattanásosdás kezelésében használhatóak retinoidok, antibiotikumok, szalicilátok, benzoil-peroxid és egyéb bőrgyógyászati készítmények.
Mikronizált progeszteron (természetes sárgatesthormon) szedése havonta 12 napig a PCOS-ben szenvedő nők többségénél szabályozza a ciklust, védi a méhnyálkahártyát a túlburjánzástól, csökkenti a méhtestrákrizikót. Nem segít viszont a hirsutismus és pattanások kezelésében. Nem fogamzásgátló hatású.