PCOS, IR

POLICISZTÁS PETEFÉSZEK SZINDRÓMA ÉS INZULINREZISZTENCIA

A policisztás ovárium (=petefészek) szindróma nem egy betegség, hanem egy tünetegyüttes többféle kóreredettel. A leggyakoribb hormon- és anyagcserezavar nőknél, kb. 10%-ukat érinti. Az esetek egy részében szabálytalan menstruációs ciklusokkal jár, mivel nincs havonkénti tüszőérés és tüszőrepedés, egy részében megemelkedik a férfi nemi hormonok (androgének) szintje és egy részében a petefészkek jellegzetes, policisztás képet mutatnak ultrahangvizsgálat során: kéregállományukban számos apró, éretlen tüsző sorakozik gyöngyfüzérszerűen. (Fontos megkülönböztetni a tüszőket a valódi petefészekcisztáktól, ezért számos szakember megfontolandónak tartja a tünetegyüttes nevének megváltoztatását.)
Járhat vérzészavarral (vérzéshiány vagy szabálytalan, 35 napnál ritkábban jelentkező menstruáció, kevesebb, mint 8 menstruációs periódus évente), az ovuláció krónikus hiánya. A PCOS-ben szenvedők egy részénél a ritka ovuláció miatt teherbeesési nehézség áll fenn (a meddő nők 40%-ánál mutatható ki PCOS).
A megemelkedett androgénszint (hyperandrogenaemia) okozhat hajhullást, pattanásosodást, bőrzsírosodást, férfias típusú, fokozott szőrnövekedést (hirsutismus) arcon, mellkason, hason (hyperandrogenismus).
A PCOS jelentős részben társul elhízással, szénhidrát- és zsíranyagcsrezavarral. Felmerül családi halmozódás: a PCOS-ok 60%-ának van kettes típusú cukorbetegségben szenvedő elsőfokú rokona.

Normál hormonális ciklus során az agyalapi mirigy tüszőstimuláló hormont (FSH) és a luteinizáló hormont (LH) állít elő, a petefészkek ösztrogéneket és progeszteront termelnek. A ciklus első felében az FSH enyhe növekedésének következtében az egyik petefészekben kialakul egy domináns, petesejtet tartalmazó tüsző. A tüsző egyre több ösztrogént termel, aminek következtében a méh nyálkahártyája megvastagszik, szerkezete átalakul, az agyalapi mirigy pedig jelentős mennyiségű LH-t szabadít fel. Ennek hatására az érett petesejt kiszabadul, ezt tüszőrepedésnek vagy ovulációnak hívják. Ha a petesejtet megtermékenyül, a zigóta a petevezetéken keresztül elindul a méhbe. Az ovuláció után a petefészek ösztrogént és progeszteront termel, ezek készítik fel a méhnyálkahártyát az embrió beágyazódására. 

Az inzulin egy hormon, amely szabályozza a vércukorszintet. Amikor a vércukorszint emelkedik (például étkezés után), a hasnyálmirigy speciális sejtjei a vkeringő vérbe inzulint választanak el, ez a célszerveken (máj, agy, izmok, stb.) lévő receptorai révén stimulálja azok glükózfelvételét a vérből, hogy a test energiához jusson. Ha a glükózszint nem reagál a normál inzulinszintre, a hasnyálmirigy több inzulint termel, ezt hyperinsulinaemiának hívjuk (a PCOS-ok 50%-ánál magas az inzulinszint). Amikor a normális glükózszint fenntartásához megnövekedett inzulinszintre van szükség, inzulinrezisztenciáról beszélünk. Az inzulinrezisztencia a 2-es típusú cukorbetegséget megelőző (prediabetes) állapot, amely esetén az inzulin hatása csökken, és hiába termelődik megfelelő mennyiségű inzulin, a sejtek nem képesek felvenni a működésükhöz szükséges glükózt.
Amikor a vércukorszint megnövekedett inzulinmennyiség mellett sem szabályozható jól, glükóz-intoleranciáról beszélünk. Emiatt a szervezet még több inzulint termel, kapacitása végül kimerül. Ekkor már nem képes elegendő inzulint termelni, a cukorháztartás felborul. A sejtek nem tudják felvenni a cukrot, így megnő a vércukorszint: 2-es típusú cukorbetegség alakul ki. A PCOS-s páciensek többsége túlsúlyos vagy elhízott, egy részüknél (kb. 50%) inzulinrezisztencia is kialakul, zavart szenved a szénhidrát- és lipidanyagcsere, ezért nagyobb PCOS esetén a cukorbetegség, az érelmeszesedés, a szívinfarktus és a trombózis kockázata az átlagosnál. Jellemzően minél nagyobb fokú az elhízottság, annál kisebb az inzulinérzékenység. 

A PCOS kialakulásának oka, folyamata nem teljesen ismert. Valószínűleg a hasnyálmirigy által elválasztott inzulin kórosan magas szintje (hyperinsulinaemia) zavarja meg a tüszőstimuláló (FSH) és luteinizáló hormont (LH) előállító agyalapi mirigy (hypophysis) hormontermelését és a petefészkek normális működését (hormontermelés, tüszőérés). Az inzulin mind a mellékvesék, mind a petefészkek férfihormon-termelését fokozza. Zavart szenved a tüszőfejlődés, az ovuláció és a méhnyálkahártya azt beágyazódásra alkalmassá tévő, ciklusos szerkezeti átalakulása következményes meddőséggel. Az inzulin gátolja a májeredetű szexhormonkötő fehérje (SHBG) termelődését, ezáltal nő a keringő szabad, aktív androgén hormonok szintje. Nagy mennyiségű androgén hormon alakul át ösztrogénné, amely közvetve fokozza a luteinizáló hormon (LH) elválasztását, ez jelentősen hozzájárul a korai vetélés kockázatának emelkedéséhez PCOS-s várandósoknál (30-50%-os előfordulási gyakoriság). Az ismétlődő vetéléssel küzdők felének policisztás petefészkei vannak. A petefészek androgéntöbblete a dihidro-tesztoszteron (DHT) termelését is növeli, ami férfias típusú szőrnövekedéshez és hajhulláshoz vezethet, utóbbiak megjelenési formája etnikumtól és egyéntől függően is jelentősen eltérhet, ugyanis a szőrtüszők száma már méhen belül eldől. Ha nem következik be ovuláció, a méhnyálkahártya (endometrium) nem egyenletesen válik le, megvastagszik, ami erős és/vagy elhúzódó vérzést eredményezhet. A szabálytalan vagy hiányzó menstruációs periódusok növelhetik a méhnyálkahártya túlburjánzásának (endometrium hyperplasiának) a kockázatát. Hosszútávon emelkedik a cardiometabolikus rizikó (gyakoribbak a szív- és érrendszeri megbetegedések, a magas koleszterin- és vérzsírszint, a 2-es típusú cukorbetegség), valamint a depresszió és a szorongás kockázata. 

Kivizsgálás. A tünetek (szabálytalan menstruációs ciklusok, fokozott szőrnövekedés, hajhullás, pattanásosodás, túlsúly, meddőség) alapján, nőgyógyászati fizikális vizsgálattal, kismedencei ultrahangvizsgálattal, laborvizsgálatokkal (FSH, LH, prolaktin, E2, TSH, fT3, fT4, bHCG, tesztoszteron, DHEAS, 3 pontos – 0, 60, 120 perce -) OGTT („cukorterhelés”) glükóz- és inzulinértékekkel, HOMA-IR index, 25-OH-D-vitamin, koleszterin, triglicerid, AMH, stb.) állítható fel a diagnózis. A PCOS-hoz fokozott kockázattal társuló szív-, érrendszeri és anyagcserebetegségek felderítése, gondozása céljából hasi ultrahang, echocardiographia, nyaki ultrahang, szemészeti vizsgálat ajánlott.
Az inzulinrezisztencia vizsgálata. Az inzulinrezisztencia vizsgálata éhgyomri és 75 g glükózt tartalmazó oldat megivása (OGTT) utáni vércukor- és inzulinmérésekből áll. A vizsgálatot reggel, éhgyomorra kell elvégezni, előzetes (minimum 10 órán keresztüli) koplalást követően. A terhelést megelőző 3 napon keresztül korlátozás nélküli, de legalább 150 gramm szénhidrátot tartalmazó étrend tartása szükséges. A vizsgálatot megelőző napokban átlagos fizikai tevékenységet kell végezni. Az inzulinrezisztencia-vizsgálat elvégzésének javallatai PCOS mellett: meddőség, terhesség, túlsúly, metabolikus szindróma (elhízás, magas vérnyomás, magas vérzsír- és koleszterinszint, csökkent glükóztolerancia tarsulása) gyanúja esetén. 20 uIU/ml feletti éhgyomri, 50 uIU/ml feletti 90 perces és 120 uIU/ml feletti 120 perces inzulinérték felveti az IR lehetőségét cukorterheléses laborvizsgálat során. PCOS esetén jól használható az éhgyomri glükóz és inzulin hányadosa is: 4,5 alatt IR-ra utal. Az inzulinrezisztencia meghatározására szolgál a HOMA-IR index. 

Kezelés. A PCOS kezelése az aktuális panaszoktól és az elérendő céltól függ, amely lehet a menstruációs ciklus (és a peteérés) helyreállítása, a terhesség létrejöttének elősegítése, a kozmetikai problémák orvoslása, a szervezet egészét érintő, hosszú távú onkológiai (méhtestrák) és anyagcsere-szövődmények (metabolikus szindróma, cukorbetegség) megelőzése.
Legfontosabb eleme az egészséges életmód:
Diéta: személyre szabott, optimális tápanyag- és kalóriatartalmú, kalcium- és rostdús étrend, amelynek összeállításában dietetikus tud segíteni (ld. alább).
Rendszeres testmozgás: hetente 2x 30-50 perc saját testsúlyos/súlyzós izomerősítő gyakorlatok, hetente 2-3x 50 perc állóképesség-fejlesztő aerob testmozgás (pl. futás, úszás, kerékpározás, gyors gyaloglás).
Túlsúly esetén a testtömeg fokozatos csökkentése, a testösszetétel optimalizálása (műszeresen mérhető), elsősorban diétával, mozgással. A súlycsökkentő műtét is megoldást jelenthet a súlyosan elhízott nők számára. A műtét után bekövetkező jelentős fogyás helyreállíthatja a menstruációs ciklust, csökkentheti a magas androgénszintet, a hirsutismust és a 2-es típusú cukorbetegség kockázatát. A fogyás a meddőség kezelésében is elsődleges túlsúly esetén! Ajánlott cél a 10%-os testsúlycsökkenés megtartása 6 hónapig, aztán a fogyókúra folytatása.
Étrend-kiegészítők:
– D-vitamin, K-vitamin, A-vitamin, magnézium, króm, kobalt, biotin, cink, szelén, rezveratrol, alfa-liponsav: javítják az inzulin-érzékenységet, ennek következtében a szénhidrát- és zsíranyagcserét, elősegítik a tüszőfejlődést, csökkentik az oxidatív stresszt, javítják a bőr állapotát,
– myo-inositol, D-chiro-inositol: javítják a petefészkek az FSH-érzékenységét, a peteérést, fokozzák a célszervek inzulin-érzékenységét, jótékonyan befolyásolják az inzulin-elválasztás szabályozását, ezáltal csökkentik az inzulinszintet, továbbá ciklusszabályozó és ovulációindukciós hatásuk is valószínűsíthető. A spermiumok érésére és az érett hímivarsejtek mozgékonyságára is kedvező hatással vannak. 
Inzulin-érzékenységet fokozó metformin: 2-es típusú cukorbetegség kezelésére fejlesztették ki, de bizonyos esetekben ajánlott PCOS-ben szenvedőknek is. A PCOS valamennyi tünetét javítja. Legnagyobb jelentősége a cardiometabolicus rizikó csökkentésében rejlik. A hiperandrogén tünetek mérséklődnek az inzulinszint csökkenésével. Növeli az SHBG szintjét, ezzel is csökken az androgének koncentrációja a keringő vérben. Csökkenti a szabad zsírsavak szintjét, javul a lipidprofil. Csökkenti a májban a vércukorszint-emelő folyamatokat (a glükoneogenezist és a glikogenolízist). Javítja a szervezet által termelt inzulin hatékonyságát, a petefészek FSH-érzékenységét. Segíthet a fogyásban; alkalmazásakor elengedhetetlen, hogy az étrend és a testmozgás is része legyen a terápiának, enélkül a leadott súly idővel visszanyerhető. Ciklusszabályozás céljából kombinált hormonális fogamzásgátló készítmények ellenjavallata esetén alternatíva önmagában vagy gesztagénnel kombinálva. Hozzájárulhat az ovulációindukció sikerességéhez. A metforminkezelés inzulincsökkentő hatása védhet a koraterhességi veszteségtől is. A magas inzulinszint az éretlen tüszők túl korai válaszkészségének előidézése révén a tüszőrepedés elmaradásához vezet, a tüszők növekedése megáll 5-8 mm-es átmérőnél. Ezért lehetnek hatásosak az inzulinérzékenységet fokozó gyógyszerek az ovuláció hiányának kezelésében (az ovulációs arány eléri a 46%-ot), elősegítik továbbá a beágyazódást is a méhnyálkahártya-működés, a méhen belüli környezet javítása révén. A GLP-1-receptor agonisták (pl. Liraglutid) is ígéretesek az IR terápiájában.
Hormonális fogamzásgátlók (elsősorban dienogesztet vagy drospirenont tartalmazó kombinált tabletták, bőrtapasz, hüvelygyűrű): ciklusrendezésre, fogamzásgátlásra való igény, ill. gyógyszeres kezelés nélküli életmódváltás sikertelensége esetén. Hatékonyak a fokozott szőrnövekedés és a pattanások kezelésében, mivel mérséklik az androgének termelését. A havi megvonásos vérzés kiváltásával védik a méhnyálkahártyát a túlburjánzástól, ezáltal csökkenti az onkogén kockázatot. Utóbbi célból alkalmazható méhen belüli hormonleadó eszköz is.
Clomiphen-citrát (Clostilbegyt), aromatázgátlók (letrozol), gonadotropinok: stimulálják a tüszőfejlődést. 
Antiandrogén gyógyszerek (spironolakton): csökkentik az androgének hatását, alkalmazhatók a hajhullás és a hajszálak elvékonyodásának a kezelésére, pattanásosodás ellen fogamzásgátlóval kombinálva. A férfias típusú hajhullás kezelésére a hajas fejbőrre alkalmazható antiandrogén hatású oldat is rendelkezésre áll.
Az arc szőrnövekedésének csökkentésére használható eflornitin hatóanyag-tartalmú krém, lézeres és egyéb kozmetikai kezelések.
A pattanásosdás kezelésében használhatóak retinoidok, antibiotikumok, szalicilátok, benzoil-peroxid és egyéb bőrgyógyászati készítmények.
Mikronizált progeszteron (természetes sárgatesthormon) szedése havonta 10–15 napig szinte minden PCOS-ben szenvedő nőnél periódust vált ki, tehát szabályozza a ciklust, védi a méhnyálkahártyát a túlburjánzástól, csökkenti az onkogén potenciált. Nem segít a hirsutismus és pattanások kezelésében. Nem fogamzásgátló hatású.