HPV

Humán Papillomavírus-fertőzés szűrése, védőoltások, méhnyakrák

A humán papillomavírusok (HPV) közé száznál több vírustörzs tartozik, ezek egy része nemi úton terjed. Egyesek (elsősorban a 6-os és a 11-es típus) nemi szervi szemölcsöket (condyloma), mások (főként a HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) a méhnyak rosszindulatú elváltozását, sejtjeinek kóros osztódását okozhatják. Utóbbiakat rákot okozó képességük miatt magas kockázatú törzseknek nevezzük. Mára szerepük bizonyítottá vált a méhnyakrák, a hüvelyrák, a szeméremtestrák, a péniszrák, a nyelőcsőrák, a gégerákés a kiújuló légúti papillomatosis kialakulásában. A rosszindulatú méhnyakdaganatok több, mint 95%-át a HPV magas kockázatú típusaival (HR HPV) való tartós fertőzöttség okozza. A vírus szoros bőr- és nyálkahártya-kontaktussal terjed, szexuális úton. A nemi szervi HPV egyéb módon történő terjedésére egyelőre nincs bizonyíték. Nemi szervi HPV-pozitivitás esetén egyéb szexuális úton átvihető fertőzések irányába is tanácsos szűrővizsgálatokat végeztetni. A HPV magzati fejlődési rendellenességet nem, de kiújuló légúti papillomatózist okozhat, ennek kialakulását a császármetszés csökkenti, de nem zárja ki. Terhesség alatt a HPV eredetű szemölcsök hirtelen növekedhetnek, szaporodhatnak, ezért kezelésük mindenképp indokolt: fagyasztás (folyékony nitrogén), gyógyszeres kezelés (triklórecetsav), műtéti eltávolítás vagy lézeres kezelés jön szóba, a Condyline oldattal való ecsetelés ellenjavallt. 
Magyarországon (és más országokban is) a felnőtt nők legalább 25%-a HPV-fertőzött. A szexuálisan aktív népesség 80%-a találkozik legalább egyszer élete folyamán (leggyakrabban 20-30 éves korban) valamely típussal, a fertőzöttek 10%-ánál jön létre tartós fertőzés (tehát egy év elteltével még mindig kimutatható ugyanazon vírustípus a szervezetben). A vírusok a méhnyak sejtjeiben megtelepedve kóros sejtosztódást idézhetnek elő, amely folyamat az esetek egy kis részében rákbetegséggé fajul.  Az átmeneti HPV-fertőzésnek nincs rosszindulatú betegséget generáló hatása, az immunrendszer jó eséllyel legyőzi a vírusokat, így azok fél-egy év alatt eltűnnek a szervezetből. A gyógyulási arány javítható, a negatívvá váláshoz szükséges időtartam rövidíthető immunerősítőkkel és hüvelyi készítményekkel (Colpofix, Papilocare, Deflagyn), amelyek segítenek megelőzni a HPV-okozta rákelőző hámelváltozások kialakulását, a már fennálló hámelváltozások regenerációját, helyreállítani a hüvelyflórát. A helyi kezelés segít áthidalni a “figyelmes várakozás” feszült időszakát (nem súlyos hámelváltozás esetén fél év elteltével javasolt a citológiai mintavétel, egy év elteltével a HPV-teszt ismétlése).
Még tartós fertőzés esetén is nagyon alacsony a rosszindulatú folyamat kialakulásának valószínűsége, amely általában éveket vesz igénybe. Súlyos fokú rákmegelőző hámelváltozás (HSIL, CIN 3+) kialakulásának kockázata 3 év alatt 1/4 HPV 16-, 1/9 HPV 18-, 1/19 egyéb HR HPV-fertőzés fennállása esetén. Míg a változókori hormonkezelés az emlőrák kockázatát kevesebb, mint 2-szeresére, a dohányzás a tüdőrákét 8-szorosára, a HPV 16 fertőzés a méhnyakrák kialakulásának kockázatát 434-szeresére növeli! A kezdődő elváltozás, a rákelőző állapot (ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL, CIN 1-3) rendszeres méhnyakszűréssel időben felismerhető és kezelhető, ezért érdemes a nemi élet megkezdése után, legkésőbb 21 éves kortól minimum 3 évente méhnyakszűrést végeztetni. 30 éves kor alatt folyadék alapú citológia, 30 éves kor felett HPV-szűrés javasolt kezdeti szűrőmódszerként, 25-30 éves korban is megfontolandó a HPV-teszt, amely hüvelyi úton vett sejtminta laboratóriumi HPV PCR-tesztjét (DNS vagy mRNS, lásd lejjebb) jelenti. Ez teljes bizonyossággal igazolja, illetve kizárja a vírusok jelenlétét (illetve azonosítja a típusukat). A pozitív eredmény magas érzékenységgel (a negatív, tehát jó eredményű folyadék alapú citológia által biztosított 53%-kal szemben 92%-kal) azonosítja azokat a pácienseket 30 év feletti polulációban, akiknek fokozott odafigyelés, gyakoribb szűrővizsgálat javasolt a súlyos fokú rákelőző állapot kialakulásának emelkedett kockázata miatt. A negatív eredmény ugyanakkor megbízhatóan garantálja azt, hogy a páciensnek a következő 3 évben súlyos fokú rákelőző állapota, rosszindulatú méhnyakdaganata nem alakul ki (a kialakulás kockázata 0,34% negatív HPV-teszt és 0,78 % negatív folyadék alapú citológia esetén). Tehát 30 éves kor fölött a HPV-alapú szűrés sokkal hatékonyabb, mint a hagyományos sejtkenet-mintavétel. Ha a páciensnek nincs HR HPV-fertőzése, nála a max. 3 év elteltével javasolt következő szűrési időpontig nagyon kicsi az esélye a súlyos fokú rákelőző állapot kialakulásának. Amennyiben az eredmények nem megnyugtatóak, az eltérés súlyossági fokától, a vizsgálat során látott képtől, a páciens életkorától, szülési szándékától függően lehet a teendő szoros (gyakoribb) ellenőrzés, kiegészítő laborvizsgálat vagy mintavétel a méhnyakból szövettani vizsgálatra – különféle módszerekkel (biopszia, konizáció).
Mivel a HPV-fertőzés oki kezelésére egyelőre nincs lehetőségünk, súlyos szöveti eltérések esetén az egyetlen lehetséges terápia a kóros méhnyakszövet eltávolítása. Ezért nagyon fontos a vírusfertőzés megelőzése. Az óvszer csak korlátozott védekezési lehetőség. A védőoltások nem tartalmaznak élő vagy elölt vírusokat, sem a vírusok genetikai anyagát (DNS-ét), csak vírusszerű részecskéket (fehérjéket), amelyek aktiválják a szervezet immunválaszát, de fertőzést, betegséget nem okoznak. A szexuális élet megkezdése előtt alkalmazva közel 100%-os biztonsággal megelőzhető az adott vírustípussal (Gardasil 9: HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) összefüggő betegség kialakulása, ugyanakkor a szexuális élet megkezdése után vagy korábbi HPV-fertőzés során/után sem késő a vakcináció. Felnőtt, szexuálisan aktív nőknél is csökkenti a méhnyakrák kialakulásának esélyét, újabb adatok szerint elősegíti a fertőzés gyógyulását, ezért minden nőnek ajánlott korosztálytól és korábbi HPV-fertőzéstől függetlenül. A nőgyógyászoknak, a háziorvosoknak, a védőnőknek fontos és felelősségteljes szerepük van abban, hogy elmagyarázzák a fiataloknak és szüleiknek, mennyire fontos megkapniuk a HPV elleni védőoltást, és később rendszeresen szűrővizsgálatokra járniuk. Azokban az országokban (pl. Ausztrália), ahol a 12 éves lányok és fiúk régóta államilag finanszírozottan kapják a védőoltást, már igazolódott, hogy jelentősen csökkenti a méhnyakrákos halálozást. Ez nem jelenti azt, hogy azoknak, akik megkapták, többé nem kell szűrésre járniuk. A védőoltást felnőttkorban, átvészelt vagy fennálló HPV-fertőzés esetén sem késő beadatni, sőt kifejezetten ajánlott! Magyarországon a hetedikes lányoknak és fiúknak választható szülői beleegyezéssel az ingyenes vakcina! Indokolt a férfiak HPV elleni védőoltása is, mert férfiakban is kialakulhatnak elváltozások, illetve a HPV-pozitív férfiak átadhatják a vírusokat szexuális partnereiknek. Terhesség alatti alkalmazása kerülendő, bár beoltott várandósok magzatainál eddig nem figyeltek meg fejlődési rendellenességet. Szoptatás alatt beadható. A védőoltás után a rendszeres szűrés folytatása javasolt, hiszen az oltások egyelőre nem nyújtanak védettséget minden egyes rákkeltő HPV-típussal szemben. A szűrés és a védőoltás együttes alkalmazásával védekezhetünk leghatékonyabban a méhnyakrák ellen! A HPV-fertőzés esélyét (és ezáltal közvetve a méhnyakrák kialakulásának a kockázatát) növeli:
– korán kezdett szexuális élet,
– a szexuális partnerek gyakori váltogatása,
– szexuális kapcsolat létesítése olyan férfiakkal, akiknek már több szexuális partnerük, illetve méhnyakrákos partnerük volt,
– egyéb szexuális úton terjedő betegségek (Chlamydia, Herpes) megléte,
– dohányzás,
– tartósan legyengült immunrendszer.

A HPV mRNS kimutatása mint szűrővizsgálat

Az esetek nagy részében a HPV-fertőzés átmeneti, tünetmentes, spontán elmúlik 1-2 éven belül. Ezeket a fertőzéseket a HPV DNS teszt kimutatja, ami fölösleges (és drága) vizsgálatok sorozatát eredményezheti (citológia, kolposzkópia, kontroll HPV teszt), a páciensek aggodalmáról, a közérzetükre, jóllétükre, párkapcsolatukra, érzelmi és nemi életükre történő kihatásokról nem is beszélve. Különösen igaz ez 30 év alatti fiataloknál, akiknél a fertőzés gyakori és többségében átmeneti, ezért náluk az RNS-alapú detektálás negatív és pozitív prediktív értéke is lényeges. A HPV mRNS jelenléte aktív HPV-fertőzésre utal, és a fertőzés progresszióját (a folyamat előre haladását) igazolja, ezáltal azonosíthatók azok a magas kockázatú esetek, amelyek nagyobb eséllyel vezetnek rákelőző, illetve rákos elváltozáshoz, mivel az mRNS kimutatásán alapuló szűrőteszt azokat a fertőzéseket, amelyeket az immunrendszer kiiktat, nem detektálja, így sok fölösleges vizsgálat és a páciensek lelki megterhelése is elkerülhető! Magas a vizsgálómódszer érzékenysége (diagnosztikus szenzitivitása), tehát kiemelkedően jó találati pontossággal detektálja az odafigyelést igénylő HPV-fertőzéseket.
A DNS kimutatásán alapuló szűrőmódszerek esetében a rákelőző állapotba történő progresszió során előfordul álnegatív vizsgálati eredmény, mert a súlyosabb méhnyakeltérések (CIN) esetén a vírus DNS-e már beépült a gazdasejtébe, így a DNS-kópiaszám lecsökken. Ez az mRNS kimutatásán alapuló technológiával kiküszöbölhető: a virális RNS-szint emelkedik, amit az RNS-alapú teszt kimutat. Mivel az mRNS-alapú HPV-teszt csak a fertőzött sejteket detektálja, sokkal specifikusabb (különösen súlyosabb esetekben – CIN2, CIN3), mint a DNS-alapú HPV-teszt, így az álpozitív eredmények száma is minimalizálható. Tehát az Aptima HPV Assay a specificitás és a predikció tekintetében szintén lényegesen felülmúlja a DNS-alapú PCR-tesztek teljesítményét, ami lényegesen csökkenti a HPV-szűrés és -ellátás költségeit. 2,25 millió nő részvételével, 3 éves követés során, modellezés alapján 28009-cel kevesebb kolposzkópiára, 90605-tel kevesebb HR HPV-tesztre és 253477-tel kevesebb citológiai vizsgálatra volt szükség a DNS-alapú HPV-kimutatáshoz képest. Teljesen automatizált a módszer, amely kizárja a szennyeződés lehetőségét. 
HPV-pozitivitás esetén szakorvosi konzultáció javasolt a további teendők vonatkozásában, és érdemes hiteles forrásból tájékozódni.

HPV és meddőség (infertilitás)

Egyre több megfigyelés alapján vélelmezhető összefüggés a HPV-fertőzés és a párok csökkent termékenysége között. Már kb. 20 évvel ezelőtt kimutattak HPV-t az ondóban és a spermiumokban, amelyekből mosással nem távolítható el a vírus. 1997-ben igazolódott a HPV és a károsodott sperma közti ok-okozati összefüggés. 2000. óta ajánlott a donor sperma HPV-tesztelése. A HPV 16/31 fragmentációt okoz a spermium DNS-ében. A HPV virion kötődik a spermium fejéhez. A HPV-pozitiv férfiak spemiumainak DNS-e fokozottan károsodott a HPV-negatív vizsgált férfiak spermiumaihoz képest. A meddő férfiak 16%-a HPV-pozitív. HPV-pozitív apa esetén a vetélés kockázata 4-szeres a HPV-negatív apák esetében tapasztalhatóhoz képest. A spermiumhoz kötődő HPV bejut a petesejtbe, megjelenik az embrióban, károsíthatja annak fejlődését a sejtosztódási folyamatok megzavarása révén, fokozza a vetélés és a koraszülés esélyét. Ezek alapján a férfi HPV-szűrésének a meddőségi kivizsgálás részét kell képeznie. Az eddigi adatok ugyan nem elegendőek evidencia szintű következtetések levonásához, ismeretlen eredetű meddőség esetén ajánlott a párok HPV-tesztje. A HPV elleni védőoltás beadatása jótékony hatása miatt ilyen esetekben is megfontolandó.