Szűrővizsgálat

A szűrővizsgálatok rendkívül fontosak az egészség megőrzése, a betegségek megelőzése érdekében minden életkorban. Így lehetséges bizonyos eltéréseket, figyelmeztető jeleket, betegség-megelőző állapotokat időben, még gyógyítható fázisban felfedezni. Mindenki szeretne tájékozott lenni saját egészségét illetően, ugyanakkor nem mindenkinek könnyű beszélni az egészségügyi, illetve intim problémákról. A nőgyógyászati vizsgálat egy speciális élethelyzet. Az esetek többségében le kell vetkőzni (általában deréktól lefelé elegendő), egy a szükséges testhelyzetet lehetővé tévő vizsgálóágyon a külső nemi szervek, majd egyszer használatos, steril, műanyag hüvelyfeltáró eszköz segítségével a hüvely és a méhszáj megtekintése történik, amelyhez nagyítót (kolposzkóp) használunk. Méhnyakszűrés céljából egy kis méretű műanyag kefe segítségével mintát veszünk a méhnyak külső és belső felszínéről leváló hámsejtekből (citológia). Ezután áttapintjuk a hasfal és a hüvely felől a kismedencében elhelyezkedő belső női nemi szerveket (méh, petefészkek, petevezetékek) és környzeteüket. A hüvelyi vagy hasi ultrahangvizsgálat a tapintással nem észlelhető képletekről is információt ad. Nőgyógyászati vizsgálat és hüvelyi ultrahangvizsgálat előtt célszerű a vizeletürítés, kerülendő a megelőző 24 órában a hüvelyöblítés és a szexuális aktus. (Hasi ultrahangra javasolt telt húgyhólyaggal menni.)

A méhnyakrák a 4. leggyakoribb női rosszindulatú betegség a világon előfordulását és halálozási arányát tekintve egyaránt, és incidenciája növekszik. 2018-ban 569 847 új méhnyakrákos esetet diagnosztizáltak világszerte, és 311 365-en hunytak el ebben a betegségben. Az esetek 70%-a a fejlődő országokban fordult elő.
Magyarországon évente 400-500 nő hal meg méhnyakrákban, és évente 1000-1200 új eset kerül felismerésre. A magyar lakosság 60%-a egyáltalán nem vagy csak 5 évnél ritkábban jár méhnyakszűrésre, miközben 3 évente lenne optimális. A méhnyakrákos betegek kb. 30%-a járt előzőleg nőgyógyászati rákszűrésen, és negatív lett a citológiai eredménye. A megbízhatóság fő korlátja a mintavétel: a hagyományos citológiai kenet nem feltétlenül tartalmaz daganatosan elfajult sejteket, továbbá a kenet értékelése szubjektív (citológus előszűrő, illetve patológus orvos végzi). Tehát nem mindegy, ki, honnan, milyen eszközzel veszi le a mintát, belekerültek-e azok a sejtek, amelyek tényleg kórosak, és az sem mindegy, hogyan dolgozzák fel a laborban, hogyan értékelik. A negatív szűrési eredmények mögött kb. 25%-ban kóros eltérés bújik meg, ugyanis a hagyomás sejtkenet alapú szűrőmódszernek magas (91-96%-os) specificitása mellett sajnos alacsony (44-78%-os) a szenzitivitása, azaz az érzékenysége, tehát sok kóros esetre nem derül fény ezzel a vizsgálattal). Mivel a méhnyakrák kialakulása hosszú, több éven át tartó folyamat, rendszeres sejtkenet alapú (citológiai) szűréssel még mindig időben észrevehető a kóros folyamat, ezáltal megelőzhető a súlyos rosszindulatú betegség kialakulása. Egyszerűen megfogalmazva: a rákszűrés arra hívja fel a figyelmet, hogy kell-e további vizsgálatokat elvégezni. Az időben felfedezett esetek segítenek abban, hogy a rákos állapot kialakulása előtt, a folyamat korábbi stádiumában elvégezhessük a szükséges beavatkozásokat.
21-29 éves korban 3 évente javasolt folyadék alapú citológiai vizsgálat, ha az utolsó eredmény negatív, tehát jó volt.
30 éves kortól 3 évente javasolt magas kockázatú HPV-teszt, ha az utolsó eredmény negatív, tehát jó volt.
A negatív HPV-teszt és negatív folyadék alapú citológiai eredmény együttesen 99,92%-os valószínűséggel garantálja, hogy nem alakul ki súlyos fokú méhnyakrák előtti állapot az elkövetkezendő 5 évben, tehát kombinált méhnykaszűrést, kotesztet elegendő 5 évente végezni.
Hogyan lehet javítani a méhnyakrákszűrés érzékenységén? Helyesen kivitelezett, körültekintően értékelt folyadék alapú citológiai vizsgálattal, magas kockázatú HPV-szűréssel, biomarker tesztek használatával. Az alábbiakban ezekről lesz részletesen szó. 

A méhnyakrákos esetek több, mint 95%-át magas kockázatú humán papillómavírussal (high risk, azaz HR HPV) való tartós fertőzöttség okozza, mára bebizonyosodott a vírusfertőzés és a rosszindulatú méhnyakdaganatok közötti ok-okozati összefüggés. A vírus szoros bőr- és nyálkahártya-kontaktussal terjed, szexuális úton. A méhnyakrák kialakulása szempontjából magas kockázatú humán papillómavírusok kimutatása segít kiszűrni a nők azon 25-30%-át, akik fertőzöttségük miatt – negatív citológiai eredmény ellenére is – fokozottan veszélyeztetettek méhnyakrák és rákmegelőző állapotok szempontjából. A rendelésemen elérhető a HPV-szűrés több típusa, amelyek a citológiai vizsgálatot kiegészítve a humán papillomavírusok jelenlétét is kimutatják. Ezeknél gyakorlatilag nincs mintavételi hibalehetőség, a vírusvizsgálat teljesen automatizált, objektív, nagyon érzékeny, nincs bizonytalan, kétes eredmény (tehát magas a szenzitivitása). A HPV-szűréshez elég, ha a hüvelyből, a leváló sejtekből veszünk mintát, hiszen a HPV ott is jelen van. Emiatt az önmintavételi eljárás is nagy biztonsággal alkalmazható. A nőgyógyászoknak, a háziorvosoknak, a védőnőknek és a szülőknek egyaránt felelősségteljes szerepük van a fiatalok megelőzésről való felvilágosításában. Fontos, hogy elmagyarázzák a fiataloknak és szüleiknek, mennyire hasznos a HPV elleni védőoltás a lehetőleg a nemi élet megkezdése előtt (de később is hatékony), a védekezés a nemi úton terjedő fertőzések ellen (óvszerhasználat) és a rendszeres nőgyógyászati szűrővizsgálat. Azokban az országokban (pl. Ausztrália), ahol a 12 éves lányok és fiúk régóta államilag finanszírozottan kapják a védőoltást, már igazolódott, hogy jelentősen csökkenti a méhnyakrákos halálozást. Ez nem jelenti azt, hogy azoknak, akik megkapták – legyenek szexuális élet előtt álló vagy felnőtt nők -, többé nem kell szűrésre járniuk. A védőoltást felnőttkorban, átvészelt vagy fennálló HPV-fertőzés esetén sem késő beadatni, sőt kifejezetten ajánlott! Magyarországon a hetedikes lányoknak és fiúknak választható szülői beleegyezéssel az ingyenes vakcina!

A hagyományos citológiai kenetnél érzékenyebb és megbízhatóbb eredményt biztosító szűrőmódszer a folyadék alapú citológiai vizsgálat. A nőgyógyász (vagy a védőnő) hámsejteket sodor le a méhnyak felszínéről és a méhnyakcsatornából egy mintavevő kefe segítségével. A mintavevő kefe egy speciális folyadékot tartalmazó tartályba kerül, amelyet a laborba szállítanak. A kenetkészítést automata végzi, ezért sokkal jobb minőségű lesz, mint a hagyományos, mikroszkópos üveg tárgylemezre kikent minta.
A citológiai minta értékelése megmutatja, hogy rendellenesség esetén milyen eredetű (laphám vagy mirigyhám) és milyen fokú (enyhe vagy súlyos) eltérésről van szó. Az elváltozás természetétől, súlyosságától, kiterjedésétől függően javaslunk pontosító, illetve ellenőrző vizsgálatokat, avagy mintavételt szövettani vizsgálathoz, valamint műtét útján történő szövet- vagy szerveltávolítást a súlyosabb elváltozások kialakulásának megelőzése érdekében. A citológiai vizsgálat nem mutatja ki a HPV-t, csupán a fertőzöttségre utaló sejtelváltozásokat észlelhet a kenetet vizsgáló citológus, patológus. Néhány kifejezés jelentése, amelyek a Bethesda-rendszer szerinti citológiai leleten szerepelhetnek:
1. Negatív (nincs kóros hámelváltozás),
2. Alacsony kockázatú eltérés (ASCUS: bizonytalanul megítélhető, módosult laphámsejtek, LSIL: enyhe fokban kóros laphámsejtek – szoros kontroll, biomarkertesztek, kolposzkópia, sz.e. szövettani mintavétel javasolt),
3. Magas kockázatú eltérés (HSIL: súlyos fokban kóros laphámsejtek, ASC-H: nem zárható ki HSIL – kolposzkóp-vezérelt mintavétel, szövettani vizsgálat javasolt),
4. Rosszindulatú daganat gyanúja (CIS: hámbeli laphámrák, AIS: hámbeli mirigyrák – műtét javasolt), 
5. Egyéb eltérések (pl. AGC: kóros mirigyhámsejtek – szoros kontroll, kolposzkópia, sz.e. szövettani vizsgálat javasolt).
ASCUS hátterében állhat csupán gyulladás, alacsony kockázatú eltérés (CIN1), ritkábban súlyos fokú daganatmegelőző állapot (CIN3), de nagyon ritkán rosszindulatú daganat is. Ezért fontos egyéb vizsgálatokkal, speciális sejtmintafestésekkel, illetve kolposzkópos vizsgálattal, indokolt esetben célzott szövettani mintavétellel kiegészíteni a kivizsgálást.

Ma már olyan molekuláris biológiai vizsgálatok (sejtes biomarkerek, pl. p16/Ki67 immuncitokémia = CINtec Plus, virális markerek, pl. HPV E6/E7 mRNS-teszt = Aptima) kérhetőek a laboratóriumoktól, amelyek alapján eldönthető, fennáll-e magas kockázatú HPV-fertőzés, ha igen, átmeneti/tranziens-e (a vírus megfertőzte a sejtet, sokszorozódik benne, de nem indult még el kóros sejtosztódás, viszont fertőz) vagy transzformáló (a vírus kóros sejtosztódást, daganatképződést indított el a méhnyakban, de a kóros sejtek nem fertőznek). A HPV-fertőzés általában 1-2 évig átmeneti, 2 éven belül az esetek több, mint 90%-ában az immunrendszer eltünteti a méhnyaksejtekből a vírust. 1-2 évnél hosszabb ideig fennálló fertőzések egy részénél válik transzformálóvá. 5-10 éven át fennálló transzformáló fertőzés vezet méhnyakrák kialakulásához.

CINtec Plus biomarkerteszt: p16 és Ki67 biomarker-fehérjék kimutatása citológiai mintából. A méhnyakrák kialakulásának döntő lépése a HPV-DNS beépülése a gazdasejt genetikai állományába. A p16/Ki67-immunfestés kettős pozitivitása jelzi a HPV-DNS integrációját a méhnyak laphámsejtjeinek örökítőanyagába, és az ezt követően kialakult zavart a gazdasejt sejtciklusának működésében, azaz hogy a kórokozó még csak jelen van és szaporodik, vagy már elváltozást okozni képes formában található meg a méhnyak területén – szakszóval így megkülönböztetünk tranziens (átmeneti) és transzformáló fertőzést. Az immunhisztokémiai festések alkalmazása segíti a klinikust a transzformáló fertőzés kizárásában; ennek segítségével megelőzhető a fiatal, még gyermekvállalás előtt álló nők túlkezelése (konizációja). A biomarkerek segítségével értékelhető, hogy a “fertőzés-rákelőző elváltozás-méhnyakrákfolyamat”mely stádiumnál tart, illetve hogy szükséges-e szövettani vizsgálat, méhnyakműtét. Ugyanis végleges, pontos diagnózist a szövettani vizsgálat ad, ahol a sejteket a környezetükkel együtt lehet vizsgálni.

A méhnyak szűrővizsgálat során kórosnak bizonyult területéből többféle módon vehető minta szövettani vizsgálatra: fájdalmatlan kolposzkóp-vezérelt biopsziával vagy érzéstelenítésben, kimetszéssel, konizációval.
A kolposzkópos vizsgálat során több nagyításban átnézik a méhnyak felszínét, különböző festéseket végeznek, és a látott kép alapján – kóros hámelváltozás gyanúja esetén – biopsziát, mintát is vehetnek egy speciális eszközzel a méhnyakból szövettani elemzés céljából, amely sokkal pontosabb diagnózist ad, mint a kenetvizsgálat. Csak indokolt esetben végzendő, semmiképpen sem szűrésre használt módszer!
A konizáció egy műtét, amely során a méhnyakból kimetszik a kóros megjelenésű területet, kúp alakban, megfelelő mélységig haladva, elváltozástól mentes szélekre törekedve. A kimetszéssel az esetek többségében teljes gyógyulás biztosítható: az elváltozással együtt a HPV-fertőzött területet is eltávolítják. Gyakran előfordul, hogy a műtét után a HPV-teszt már negatív lesz. HPV-szűrés 8 héttel a műtét után ajánlott. A konizációt általában elektromos kaccsal (loop) végzik (LEEP): ennél a módszernél rádiófrekvenciát használnak vágásra és vérzéscsillapításra. Nagyon ritkán indokolt az ún. hidegkés-konizáció, amely szikével történik. Azt, hogy melyik technikát alkalmazzák, meghatározza a páciens kórtörténete, a méhnyakszűrés eredménye, a kolposzkópos kép, illetve a HPV- és biomarkertesztek eredményei. Gyermeket tervező pácienseknél konizációt csak akkor ajánlott végezni, ha súlyos (CIN2 vagy annál rosszabb) rákelőző elváltozás bizonyított vagy annak kockázata magas, ugyanis a beavatkozás rontja a méhszáj zárófunkcióját, rövidíti a méhnyakat, fokozza későbbi várandósság esetén a koraszülés, méhszáj-elégtelenség, a késői vetélés és az idő előtti burokrepedés kockázatát. A szikével végzett méhnyakműtéthez képest a kacskonizáció kisebb valószínűséggel károsítja a méhnyak szerkezetét oly mértékben, hogy az egy későbbi terhesség kiviselését negatívan befolyásolja. A méhnyakkaparás csak indokolt esetekben, meghatározott szakmai elvek alapján ajánlott. Kacskonizáció terhesség alatt is elvégezhető, amennyiben a beavatkozás halasztása a fennálló betegség természete miatt nem javasolt. A méhnyak feltágítására és a méhtest kikaparására valójában rendkívül ritkán van szükség, az esetek nagy részében felesleges és nem javasolt. Lidocain-oldatos helyi érzéstelenítésben vagy altatásban történik a kóros méhnyakszövet kimetszése. A beavatkozás általában kevesebb, mint egy óráig tart. A páciens helyi érzéstelenítés esetén fél órás, altatás esetén 6 órás megfigyelés után otthonába távozhat. 1-2 napig gyenge hüvelyi vérzés, enyhe alhasi fájdalom jelentkezhet utána. 4 hétig pihenés javasolt, kerülendő a megerőltető testmozgás, a behatolásos szex, a tamponhasználat és az ülőfürdő. Mint minden műtét, a konizáció is jár műtéti kockázattal: felléphet utóvérzés, sebgyógyulási zavar, gyulladás, hegesedés, lehetnek szövődményei: méhszáj-elégtelenség, vetélés, koraszülés, idő előtti burokrepedés, a menstruációs váladék nehezített távozása a méhüregből, krónikus folyás, szexuális fájdalom. Ezért fontos, hogy konizáció csak akkor történjen, ha elkerülhetetlen, precíz és alapos kivizsgálást követően, kolposzkópos kép és biopsziás szövettani lelet birtokában. 

A fluoreszcens spektroszkópia (amely a méhnyakrákelőző elváltozásokra jellemző metabolikus markerek jelenlétéről vizsgálja), a reflex spektroszkópia (amely a mintáról visszeverődő fény színének és intenzitásának mérésével morfológiai markerekről, pl. a megnövekedett hámvastagságról, sejtmagi elváltozásokról, érújdonképződésről ad információt), a mikoRNS-vizsgálat, a Claudin 1-Ki67 kettős immunoteszt még nem terjedtek el a mindennapi gyakorlatban.

A “méhszájseb” a méhnyakeltérések pontatlan, szakmai téren kerülendő elnevezése. Az esetek többségében élettani jelenséget (metaplasia, átalakuló hám) takar: a méhnyakcsatorna belfelsznét borító hengerhám kikúszik a méhnyak külső, hüvely felől látható felszínére, amit eredetileg laphám borít. A kétféle hám találkozása az endocervicalis átmeneti zóna (amely az előbbieknek megfelelően időnként és átmenetileg a méhnyak külső felszínén található), ez a méhnyakrákszűrés célterülete, ugyanis ebben az ún. transzformációs zónában alakul ki a rosszindulatú méhnyakdaganatok többsége. Előfordulhat az is, hogy a transzformációs zóna olyan magasan (a külső méhszájtól távol) helyezkedik el a méhnyakcsatornában, hogy a konvencionális citológiai mintevevő kefével nem érhető el, ilyenkor fél év elteltével javasolt megismételni a szűrővizsgálatot. 
A metaplasia oka nem ismert (valószínűleg hormonális), de nem tekintendő betegségnek, termékeny korú nőknél nagyon gyakori. Olykor hátrányos következménye lehet a kellemetlen, krónikus folyás, a fokozott fogékonyság gyulladásra, mivel a hengerhám az eredeti laphámmal ellentétben érzékenyebb a hüvelyi hatásokra (kórokozók, szexuális aktus mint mechanikai hatás, érintés nőgyógyászati vizsgálat kapcsán, stb.). Szexuális együttlét után tapasztalható hüvelyi vérzés, ciklustól független pecsételő köztivérzés oka is lehet. Negatív méhnyakrákszűrési eredmény esetén az első teendő a hüvely normál flórájának a helyreállítása probiotikumokkal, a hámregenerálódás elősegítése (pl. Colpofix, Papilocare, Deflagyn hüvelygél).
Ha a “méhszájseb” nem okoz panaszt, és nincs citológiai eltérés, teendő nincs, ugyanis a méhnyak néhány hónap alatt visszanyeri eredeti laphámborítását, nem hordoz fokozott betegségkockázatot, a méhnyakrák kialakulásának veszélyét sem növeli. Elsősorban a hüvely vegyhatásának változása miatt húzódik vissza a hengerhám méhnyakcsatornába. Külső hatásokkal szembeni ellenállása nem megfelelő, ezért érintésre (pl. nőgyógyászati vizsgálat vagy szexuális együttlét során) vérezhet.
Ha alapos vizsgálattal meggyőződtünk arról, hogy nem áll rosszindulatú daganatos hámelváltozás a vérzés hátterében, viszont rontja a páciens életminőségét, az érintett terület fagyasztással (krioterápia) vagy lézerrel kezelhető. A beavatkozást követően a sebet (ekkor már ténylegesen sebről beszélünk, ugyanis a kezelés következtében átmenetileg hámfosztott terület alakul ki a méhnyak felszínén) 1-2 hét alatt benövi a normális laphám.
“Méhszájseb” alatt az esetek kis részében citológiai eltérést értenek, amely rendszeres orvosi ellenőrzést igényel. 

Miért ajánlott a méhnyakszűréshez hüvelyi ultrahang is? Így találhatjunk meg időben a panaszt, tünetet még nem okozó méhnyak-, illetve méhtestpolipot, méhsimaizom-daganatot (azaz miómát), petefészekcisztát, csokoládécisztát (azaz endometriómát), policisztás petefészkeket, stb. Ezek bármely életkorban, bárkinél, néhány héten-hónapon belül kialakulhatnak, és kezdeti fázisban sokszor semmi nem utal a jelenlétükre – az évente végzett ultrahangvizsgálat viszont fényt deríthet rájuk. 

A nemi úton terjedő fertőzések szűréséről itt olvashat bővebben.

A petefészekrákot és a méhtestrákot egyelőre nem tudjuk szűrni. Rendszeres és alapos nőgyógyászati vizsgálattal azonban kiemelhetőek a rizikócsoportba tartozó páciensek, illetve a rosszindulatú folyamatok korai, még kezelhető stádiumban felismerhetőek.