Nőgyógyászati szűrővizsgálat

A szűrővizsgálatok minden életkorban rendkívül fontosak az egészség megőrzésében, a betegségek megelőzésében. Rendszeres szűrővizsgálatokkal lehetséges bizonyos figyelmeztető jeleket, betegség-megelőző állapotokat időben, még gyógyítható fázisban felfedezni, a folyamat korai stádiumában a szükséges beavatkozásokat elvégezni. Mindenki szeretne tájékozott lenni saját egészségét illetően, ugyanakkor nem mindenkinek könnyű beszélnie az egészségügyi problémáiról. A nőgyógyászati vizsgálat egy kifejezetten speciális helyzet. Az esetek többségében deréktól lefelé le kell vetkőzni (igény esetén egyszer használatos szoknyát biztosítunk), aztán a szükséges testhelyzetet lehetővé tévő vizsgálóágyon a külső nemi szervek megtekintése, steril hüvelyfeltáró eszköz segítségével a hüvely és a méhnyak vizgsálata történik, amelyhez nagyítót (kolposzkóp) használunk. Méhnyakszűrés céljából egy kicsi műanyag kefe segítségével mintát veszünk a méhnyak külső és belső felszínéről leváló hámsejtekből (citológia). Ezután áttapintjuk a hasfal és a hüvely felől a kismedencében elhelyezkedő belső női nemi szerveket (méh, petefészkek, petevezetékek) és környzetüket. A hüvelyi vagy hasi ultrahangvizsgálat a tapintással nem észlelhető képletekről is információt ad. Nőgyógyászati vizsgálat, hüvelyi ultrahangvizsgálat előtt célszerű a vizeletürítés, kerülendő az előző 24 órában a hüvelyöblítés és a szexuális aktus. Hasi ultrahangra javasolt telt húgyhólyaggal menni.

A méhnyakrák a 4. női rosszindulatú betegség a világon előfordulási gyakoriságát és halálozási arányát tekintve egyaránt. 2018-ban közel 570 ezer új méhnyakrákos esetet diagnosztizáltak világszerte, és több, mint 300 ezren hunytak el ebben a betegségben. Magyarországon évente kb. 500 nő hal meg méhnyakrákban, és kb. 1000 új eset kerül felismerésre. A magyar nők 60%-a nem jár méhnyakszűrésre.
A méhnyakrákos betegek kb. 30%-a járt az előző 3 évben nőgyógyászati rákszűrésen, és negatív lett a citológiai eredménye. A megbízhatóság fő korlátja a mintavétel: a hagyományos citológiai kenet nem feltétlenül tartalmazza a daganatos sejteket, továbbá a kenet értékelése szubjektív (citológus előszűrő, illetve patológus orvos, tehét ember végzi). Nem mindegy, ki, honnan, milyen eszközzel veszi le a mintát, belekerültek-e azok a sejtek, amelyek kórosak, hogyan dolgozzák fel a laborban, hogyan értékelik. A negatív szűrési eredmények mögött kb. 30%-ban kóros eltérés bújik meg, ugyanis a hagyományos sejtkenet alapú szűrőmódszernek magas specificitás (91-96%) mellett alacsony az érzékenysége, a szenzitivitása (44-78%), tehát sok kóros esetre nem derül fény. Mivel a méhnyakrák kialakulása hosszú, több éven át tartó folyamat, rendszeres, 3 évenkénti citológiai vizsgálattal időben észrevehető a kóros folyamat, ezáltal megelőzhető a súlyos rosszindulatú betegség kialakulása. A rákszűrés arra hívja fel a figyelmet, hogy kell-e további vizsgálatokat végezni. Legkésőbb a nemi élet megkezdése után 3 évvel / 21 éves kortól javasolt elkezdeni a rendszeres méhnyakszűrést. 
21-29 éves korban 3 évente javasolt folyadék alapú citológiai vizsgálat, ha az utolsó eredmény negatív, tehát jó volt.
30 éves kortól 3 évente
javasolt magas kockázatú HPV-teszt, ha az utolsó eredmény negatív, tehát jó volt.
A negatív HPV-teszt és negatív folyadék alapú citológia együttesen 99,9%-os valószínűséggel garantálják, hogy nem alakul ki súlyos rákelőző állapot a következő 5 évben, tehát kotesztet elegendő 5 évente végezni.
Hogyan lehet javítani a méhnyakszűrés érzékenységén? Helyesen kivitelezett, körültekintően értékelt folyadék alapú citológiai vizsgálattal, magas kockázatú HPV-szűréssel, biomarkertesztek használatával. Az alábbiakban ezekről írok részletesen.

A hagyományos citológiai kenetnél érzékenyebb és megbízhatóbb eredményt biztosító szűrőmódszer a folyadék alapú citológiai vizsgálat. A nőgyógyász (vagy a védőnő) hámsejteket sodor le a méhnyak felszínéről és a méhnyakcsatornából egy mintavevő kefe segítségével. A mintavevő kefe egy speciális folyadékot tartalmazó tartályba kerül, amelyet a laborba szállítanak. A kenetkészítést automata végzi, ezért sokkal jobb minőségű lesz, mint a hagyományos, mikroszkópos tárgylemezre kikent minta.
A citológiai minta értékelése megmutatja, hogy rendellenesség esetén milyen eredetű (laphám/mirigyhám) és milyen fokú (enyhe/közepes/súlyos) eltérésről van szó. Az elváltozás természetétől, súlyosságától, kiterjedésétől függően javaslunk további beavatkozásokat: mintavételt szövettani vizsgálathoz (kolposzkóp vezérelt lyukbiopszia/punch biopsia), műtét útján történő szövet-eltávolítást (LEEP, conisatio) vagy méheltávolítást a súlyosabb elváltozások kialakulásának megelőzése érdekében. A citológiai vizsgálat nem mutatja ki a HPV-t, de a fertőzöttségre utaló sejtelváltozásokat észlelhet a kenetet vizsgáló citológus, patológus. Az értkelés során ma már nem alkalmazzák a Papanicolau-rendszert (P1, 2, stb.).
Néhány kifejezés jelentése, amelyek a Bethesda-rendszer szerinti citológiai leleten szerepelnek:
1. Negatív (nincs kóros hámelváltozás),
2. Alacsony kockázatú eltérés (ASC-US: bizonytalanul megítélhető, módosult laphámsejtek, LSIL: enyhe fokban kóros laphámsejtek – fél évente citológiai kontrollvizsgálat, HR HPV-szűrés, biomarkertesztek, kolposzkópia, sz.e. szövettani mintavétel javasolt),
3. Magas kockázatú eltérés (HSIL: súlyos fokban kóros laphámsejtek, ASC-H: nem zárható ki HSIL – kolposzkóp-vezérelt/műtétes mintavétel, szövettani vizsgálat javasolt),
4. Rosszindulatú daganat gyanúja (CIS: hámbeli laphámrák,
AIS: hámbeli mirigyrák – műtét javasolt), 
5. Egyéb eltérések (pl. AGC: kóros mirigyhámsejtek – szoros kontroll, kolposzkópia, sz.e. szövettani vizsgálat javasolt).
ASC-US hátterében állhat gyulladás, alacsony kockázatú eltérés (CIN1), ritkábban súlyos fokú daganatmegelőző állapot (CIN3), de nagyon ritkán rosszindulatú daganat is. Ezért fontos egyéb vizsgálatokkal, speciális sejtmintafestésekkel (CINtec Plus biomarkerteszt), illetve kolposzkópos vizsgálattal, indokolt esetben célzott szövettani mintavétellel kiegészíteni a kivizsgálást.

A méhnyakrákos esetek több, mint 95%-át magas kockázatú humán papillómavírussal (high risk, azaz HR HPV) való tartós fertőzöttség okozza. Mára bebizonyosodott a vírusfertőzés és a rosszindulatú méhnyakdaganatok közötti ok-okozati összefüggés. A vírus szoros bőr- és nyálkahártya-kontaktussal terjed, szexuális úton. A méhnyakrák kialakulása szempontjából magas kockázatú humán papilloma vírusok kimutatása segít kiszűrni a nők azon 25-30%-át, akik fertőzöttségük miatt – negatív citológiai eredmény ellenére is – fokozottan veszélyeztetettek a méhnyakrák és a rákelőző állapotok szempontjából. A HPV-pozitivitás még nem betegség! HPV-szűrés esetén nincs mintavételi hibalehetőség, a vírusvizsgálat automatizált, objektív, érzékeny, nincs kétes eredmény (tehát magas a szenzitivitása). A HPV-szűréshez elég, ha a hüvelyből, a leváló sejtekből veszünk mintát, hiszen a HPV ott is jelen van. Emiatt önmintavételi eljárás is alkalmazható.
A nőgyógyászoknak, a háziorvosoknak, a védőnőknek és a szülőknek egyaránt felelősségteljes szerepük van a fiatalok megelőzésről való felvilágosításában. Fontos, hogy elmagyarázzák a fiataloknak és szüleiknek, mennyire hasznos a HPV elleni védőoltás a lehetőleg a nemi élet megkezdése előtt (de később is hatékony), a védekezés a nemi úton terjedő fertőzések ellen (óvszerhasználat) és a rendszeres nőgyógyászati szűrővizsgálat. Azokban az országokban (pl. Ausztrália), ahol a 12 éves lányok és fiúk régóta államilag finanszírozottan kapják a vakcinát, igazolódott, hogy az oltás jelentősen csökkenti a méhnyakrákos halálozást. Ez nem jelenti azt, hogy azoknak, akik megkapták, többé nem kell szűrésre járniuk. A védőoltást felnőttkorban sem késő beadatni. Átvészelt vagy fennálló HPV-fertőzés esetén is kifejezetten ajánlott! Magyarországon a hetedikes lányoknak és fiúknak ingyenes a vakcina, szülői beleegyezéssel kérhető!

Ma már olyan molekuláris biológiai vizsgálatok (virális markerek, pl. HR HPV metilációs marker, sejtes biomarkerek, pl. p16/Ki67 immuncitokémia = CINtec Plus) kérhetőek a laboratóriumoktól, amelyek alapján eldönthető, fennáll-e magas kockázatú HPV-fertőzés, ha igen, átmeneti/tranziens-e (a vírus bejutott a méhnyakhámsejtekbe, megváltoztatta azok működését, sokszorozódik bennük, de nem indított el kóros sejtosztódást, viszont fertőz) vagy transzformáló (a vírus beépült a gazdasejt DNS-ébe, kóros, kontrollálatlan sejtosztódást, rosszindulatú átalakulást indított el a méhnyakban).
A HPV-fertőzés általában 1-2 évig átmeneti. 2 éven belül az esetek több, mint 90%-ában az immunrendszer eltünteti a méhnyaksejtekből a vírust. 2 évnél hosszabb ideig fennálló fertőzések egy része transzformálóvá. 5-10 éven át fennálló transzformáló fertőzés vezethet méhnyakrák kialakulásához. A p16/Ki67-immunfestés (CINtec Plus) kettős pozitivitása jelzi a méhnyakrák-megelőző állapot kialakulásának döntő lépését: a HPV DNS-nek a gazdasejt genetikai állományába történő beépülését, illetve az ezt követően kialakult zavart a gazdasejt sejtciklusának működésében. A biomarkerek segítségével értékelhető, hogy a fertőzés-rákelőző elváltozás-méhnyakrák folyamat mely stádiumnál tart, illetve hogy szükséges-e szövettani vizsgálat, méhnyakműtét, ugyanis végleges, pontos diagnózist a szövettani vizsgálat ad, ahol a sejteket a környezetükkel együtt lehet vizsgálni. Az immunhisztokémiai festések alkalmazása segíti a klinikust a transzformáló fertőzés kizárásában; ennek segítségével megelőzhető a fiatal, még gyermekvállalás előtt álló nők túlkezelése (konizációja).

A méhnyakból többféle módon vehető minta szövettani vizsgálatra: fájdalmatlan kolposzkóp-vezérelt biopsziával vagy érzéstelenítésben, kimetszéssel, konizációval. Kolposzkópos vizsgálat során nagyítóval átnézik a méhnyak felszínét, különböző festéseket végeznek, és kóros hámelváltozás gyanúja esetén mintát is vehetnek (biopszia) egy speciális eszközzel a méhnyakból szövettani elemzés céljából, amely sokkal pontosabb diagnózist ad, mint a kenetvizsgálat. Csak indokolt esetben végzendő, nem szűrésre használt módszer!
A konizáció egy műtét, amely során a méhnyakból kúp alakban kimetszik a vélhetően kóros területet elváltozástól mentes szélekre törekedve. A kimetszéssel az esetek többségében teljes gyógyulás biztosítható: jó esetben a rákelőző elváltozást és a HPV-fertőzött területet is eltávolítják. HPV-szűrés 8 héttel a műtét után ajánlott. A konizációt manapság általában elektromos kaccsal végzik (LEEP) rádiófrekvenciát használva vágásra és vérzéscsillapításra. Ritkán indokolt az ún. hidegkés-konizáció, amely szikével történik. Azt, hogy melyik technikát alkalmazzák, meghatározza a páciens kórtörténete, a méhnyakszűrés eredménye, a kolposzkópos kép, illetve a HPV- és egyéb biomarkertesztek eredményei. Gyermeket tervező páciensnél konizációt csak akkor ajánlott végezni, ha súlyos (CIN2 vagy annál rosszabb) rákelőző elváltozás bizonyítottan fennáll vagy annak kockázata magas, ugyanis a beavatkozás rontja a méhszáj zárófunkcióját, rövidíti a méhnyakat, fokozhatja későbbi várandósság esetén a vetélés, a koraszülés és az idő előtti burokrepedés kockázatát. A szikével végzett méhnyakműtéthez képest a kacskonizáció kisebb valószínűséggel károsítja a méhnyak szerkezetét oly mértékben, hogy az egy későbbi terhesség kiviselését negatívan befolyásolja. A méhnyakkaparás csak indokolt esetekben, meghatározott szakmai elvek alapján ajánlott. Kacskonizáció terhesség alatt is végezhető, amennyiben a beavatkozás halasztása a fennálló betegség természete miatt nem javasolt. A méhnyak tágítására és a méhtest kikaparására valójában rendkívül ritkán van szükség, az esetek nagy részében felesleges, ezért nem javasolt. Lidocain-oldatos helyi érzéstelenítésben vagy altatásban történik a kóros méhnyakszövet kimetszése. A beavatkozás általában kevesebb, mint egy óráig tart. A páciens helyi érzéstelenítés esetén fél órás, altatás esetén 6 órás megfigyelés után otthonába távozhat. 1-2 napig gyenge hüvelyi vérzés, enyhe alhasi fájdalom jelentkezhet utána. 4 hétig pihenés javasolt, kerülendő a megerőltető testmozgás, a behatolásos szex, a tamponhasználat és az ülőfürdő. Mint minden műtétnek, a konizációnak is lehetnek szövődményei: utóvérzés, sebgyógyulási zavar, gyulladás, hegesedés, vetélés, koraszülés, idő előtti burokrepedés, a menstruációs váladék nehezített távozása a méh üregéből, krónikus folyás, szexuális fájdalom. Ezért fontos, hogy konizáció csak akkor történjen, ha elkerülhetetlen, precíz és alapos kivizsgálást követően, kolposzkópos kép és biopsziás szövettani lelet birtokában. 

A fluoreszcens spektroszkópia (amely a méhnyakrákelőző elváltozásokra jellemző metabolikus markerek jelenlétéről vizsgálja), a reflex spektroszkópia (amely a mintáról visszeverődő fény színének és intenzitásának mérésével morfológiai markerekről, pl. a megnövekedett hámvastagságról, sejtmagi elváltozásokról, érújdonképződésről ad információt), a mikoRNS-vizsgálat, a Claudin 1-Ki67 kettős immunoteszt még nem terjedtek el a mindennapi gyakorlatban.

A méhszájseb” a méhnyakeltérések pontatlan, kerülendő elnevezése. Az esetek többségében élettani jelenséget (metaplasia, átalakuló hám) takar: a méhnyakcsatorna belfelsznét borító hengerhám kikúszik a méhnyak külső, hüvely felől látható felszínére, amit eredetileg laphám borít. A kétféle hám találkozása az endocervicalis átmeneti zóna (amely az előbbieknek megfelelően időnként és átmenetileg a méhnyak külső felszínén található), ez a méhnyakrákszűrés célterülete, ugyanis ebben az ún. transzformációs zónában alakul ki a rosszindulatú méhnyakdaganatok többsége. Előfordulhat az is, hogy a transzformációs zóna olyan magasan (a külső méhszájtól távol) helyezkedik el a méhnyakcsatornában, hogy a citológiai mintevevő kefével nem érhető el, ilyenkor fél év elteltével javasolt megismételni a szűrővizsgálatot. 
A metaplasia oka nem ismert (valószínűleg hormonális), de nem tekintendő betegségnek, termékeny korú nőknél nagyon gyakori. Hátrányos következménye lehet a kellemetlen folyás, a fokozott fogékonyság gyulladásra, mivel a hengerhám a laphámmal ellentétben érzékenyebb a hüvelyi hatásokra (kórokozók, szexuális aktus mint mechanikai hatás, érintés nőgyógyászati vizsgálat kapcsán, stb.). Szexuális együttlét után vagy ciklustól függetlenül tapasztalható hüvelyi vérzés oka is lehet. Negatív méhnyakrákszűrési eredmény esetén az első teendő a hüvely normál flórájának a helyreállítása
, a hámregenerálódás elősegítése (pl. Colpofix, Papilocare hüvelygél).
Ha a metaplasia nem okoz panaszt, és nincs citológiai eltérés, teendő nincs, ugyanis a méhnyak néhány hónap alatt visszanyeri eredeti laphámborítását, nem hordoz fokozott betegségkockázatot, a méhnyakrák kialakulásának veszélyét sem növeli. Elsősorban a hüvely vegyhatásának változása miatt húzódik vissza a hengerhám méhnyakcsatornába. Ha alapos vizsgálattal meggyőződtünk arról, hogy nem áll rosszindulatú daganatos hámelváltozás a hüvelyi vérezgetés hátterében, viszont rontja a páciens életminőségét, az érintett terület fagyasztással (krioterápia) vagy lézerrel kezelhető. A beavatkozást követően a sebet (ekkor már ténylegesen sebről beszélünk, ugyanis a kezelés következtében átmenetileg hámfosztott terület alakul ki a méhnyak felszínén) 1-2 hét alatt benövi a normális laphám.
Méhszájseb” alatt az esetek kis részében citológiai eltérést értenek, amely rendszeres orvosi ellenőrzést, szükség esetén beavatkozást igényel. 

Miért ajánlott nőgyógyászati szűrővizsgálat során a hüvelyi ultrahang is? Így találhatjunk meg időben a panaszt, tünetet még nem okozó méhnyak-, illetve méhtestpolipot, méhsimaizom-daganatot (azaz miómát), petefészekcisztát, csokoládécisztát (azaz endometriómát), policisztás petefészkeket, stb. Ezek bármely életkorban, bárkinél, néhány héten-hónapon belül kialakulhatnak, és kezdeti fázisban sokszor semmi nem utal a jelenlétükre – az évente végzett ultrahangvizsgálat viszont fényt deríthet rájuk. 

A nemi úton terjedő fertőzések szűréséről itt olvashat bővebben.

A petefészekrákot és a méhtestrákot egyelőre nem tudjuk szűrni. Rendszeres és alapos nőgyógyászati vizsgálattal azonban kiemelhetőek a rizikócsoportba tartozó páciensek, illetve a rosszindulatú folyamatok korai, még kezelhető stádiumban felismerhetőek.