Fertőzések, hüvelygyulladás

Nőgyógyászati fertőzések, gyulladások diagnosztikája és kezelése

Égő, viszkető érzés, irritáció, bő hüvelyváladék, kellemetlen vizeletürítés, szexuális fájdalom – a nők többésge számára ismerősek lehetnek ezek a panaszok, sokan visszatérően küzdenek velük, pedig a probléma sok esetben megelőzhető, kezelhető. A hüvelygyulladásnak számos oka lehet. Az intim területen – a szájüreghez, a bélrendszerhez, a bőrünkhöz hasonlóan – számos mikroorganizmus (baktérium, gomba) él, ezek alkotják a hüvelyflórát. A tejsavtermelő Lactobacillusok biztosítják a normál hüvelyi baktériumközösség tagjai számára kedvező, a kórokozók számára kedvezőtlen savas (pH 3,8-4,4) közeget. Az egészséges nők többségénél egy-két domináns Lactobacillus-törzs mellett kis számban sok egyéb baktérium (több, mint 200 félét azonosítottak eddig) található meg a hüvelyben. Tanulmányok szerint 5 féle baktériumközösség jellemző a nőkre, ezek eltérő stabilitásúak, különböző ellenálló-képességet mutatnak a külső és belső hatásokkal szemben, amelyek felboríthatják a hüvelyi egyensúlyt. 4 esetében a Lactobacillusok dominálnak (crispatus, gasseri, iners, jenseii). A hüvelyflórát számos tényező befolyásolja: életkor, hormonális ciklus (termékeny életkorban a megfelelő ösztrogén- és glikogénszint elősegíti a tejsavbaktériumok szaporodását), közösülés, tisztálkodási szokások, táplálkozás, dohányzás, Kiegyensúlyozott flóra esetén a hüvely természetes védekező, öntisztító funkcióval rendelkezik, ellenáll a kórokozóknak. A gát bőrének természetes flórája szintén véd a fertőzésekkel szemben, feszínét szintén savas kémhatású (pH 5,0-5,5) hidrolipid filmréteg borítja. Ha a védőfunkcióban zavar keletkezik, fertőzések alakulhatnak ki, amelyek hüvelyi panaszokkal és más nőgyógyászati problémákkal, kismedencei fájdalommal, teherbeesési nehézséggel járhatnak, ezen keresztül kihatnak az életminőségre, a szexualitásra. Bizonyos mennyiségű váladék élettani állapotban is található a hüvelyben. Ez a méhnyak mirigyei által termelt anyagokból, a hüvelynyálkahártya legfelső rétegéről lesodródott hámsejtekből és az említett mikroorganizmusokból áll. 

Bakteriális vaginózis

A normál hüvelyflóra felborulásának a következménye. Ilyenkor nincsenek a hüvelyváladékban olyan mikroorganizmusokat, amelyek egészséges nőknél ne lennének jelen, azonban számuk, egymáshoz viszonyított arányuk megváltozik: a tejsavtermelő Lactobacillusok uralkodó szerepét ún. vegyes flóra (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Clostridiales, Bacteroides, Sneathia, Mobiluncus) veszi át (számuk és diverzitásuk is megnő). A baktériumok biofilmet képeznek, amely nagyon szorosan tapad a nyálkahártyához, ezért nehezen jut be az alkalmazott hatóanyag. Gyulladásos tünetek (a bőr és a nyálkahártya duzzanata, kipirosodása, fájdalma), panaszok (égő, viszkető érzés, irritáció, stb.) nem mindig kísérik. Típusos esetben jellemző a viszketés, a bő, kellemetlen szagú, szürkésfehér hüvelyváladék (folyás). A hüvelyi ökoszisztéma megváltozása csökkentheti a védekezőképességet, ezért rizikófaktora lehet szexuális úton terjedő fertőzéseknek (HIV, HPV, Herpes, Chlamydia, Trichomonas, lásd később), kismedencei gyulladásnak, koraszülésnek, vetélésnek, szülés utáni méhgyulladásnak, meddőségnek, Kezelésére ezek megelőzéseként is kell tekintenünk. Kutatások fölvetették a rosszindulatú nőgyógyászati daganatok kapcsolatát a kóros hüvely- és bélflórával. 
Számos hatás fel tudja borítani a hüvely természetes egyensúlyát. Antibiotikumszedés következtében csökkenhet a tejsavbaktériumok mennyisége, a hüvely természetes ellenálló-képessége, és elszaporodhatnak a panaszt okozó baktériumok. Hormonális változások (menstruációs ciklus, terhesség, szoptatás, változókor, hormonális fogamzásgátlók, egyéb hormonkészítmények) szintén megzavarhatják a normál hüvelyflórát. Immunrendszerünk gyengülése (stressz, cukorbetegség, elhízottság, vérszegénység) is akadályozza az intim terület védekezését. A hüvelyöblítés a kórokozókat nem pusztítja el, viszont a hüvelyflórát megzavarhatja. A menstruációs vér és a sperma enyhén lúgos kémhatású, így a hüvely pH-jának átmeneti eltolódását okozza, de ezt normális esetben a Lactobacillusok által termelt tejsav rövid időn belül képes helyreállítani. Bizonyos mosószerek, tisztálkodószerek (intimmosakodó), kozmetikumok használata, higiéniai szokások (tampon, tisztasági betét használata, szexuális szokások és intenzív aktivitásdohányzás, műszálas ruhanemű viselése is hátrányos lehet. A felsorolt hatásokra a nők nem egyformán érzékenyek: a hüvelyflóra stabilitása egyéni adottság, meghatározó szerepet játszik benne a baktériumflóra összetétele. Vannak olyan nők, akik nagyon stabil flórával rendelkeznek, mind külső hatások, mind a menstruációs ciklus hormonális változásainak ellenére is tünet- és panaszmentesek. Más nőknél a menzesz alatt változik a flóra, de ezt követően gyorsan, spontán helyreáll. Azonban vannak olyanok, akiknél könnyen felborul a flóra különösebb ok nélkül is. Panaszmentes nőknél is előfordulhat a Lactobacillus-dominancia helyett vegyes flóra,  magasabb pH, de ez náluk nem vezet tünetek kialakulásához. A hasznos mikrobák tolerálása és a kórokozók elleni védekezés az immunrendszer kiegyensúlyozott működését igényli. Elősegítheti ezt, ha korai életkorban találkozunk ezekkel a mikrobákkal: vizsgálják, hogy a császármetszéssel születettek esetén hogyan pótolható ez.
A kórkép könnyen diagnosztizálható a tünetek alapján, a hüvelyváladék  kémhatásának mérésével, mikroszkópos vizsgálatával és aminteszttel (kálium-hidroxid hozzáadására jellegzetes szag keletkezik). A hüvely kémhatása lúgos irányba tolódik (a pH 4,5 fölötti), kellemetlen szagú, nagy mennyiségű, szürkésfehér váladék jelentkezik, a hüvelykenetben ún. clue-sejtek láthatóak. Tenyésztés nem szükséges, hiszen ezek a baktériumok hüvelyflóra természetes alkotói, így jelenlétük nem diagnosztikus értékű.
A kezelés célja a hüvelyflóra egyensúlyi állapotának helyreállítása, a visszatérő hüvelyi fertőzések megelőzése, a hüvelyi panaszok enyhítése. Elsősorban helyileg (a hüvelyben) javasolt: a metronidazol nem öli el a tejsavbaktériumokat, így a normál hüvelyflóra gyorsan helyreállhat. A clindamycin hatékony Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis és Chlamydia trachomatis ellen, a dekvalínium-klorid ezek mellett Atopobium vaginae ellen is. Terhesség alatt nagyon fontos a kezelés, mivel az állapot vetélésre, koraszülésre és szülés utáni gyulladásos betegségekre (pl. méhgyulladás) hajlamosíthat. A dekvalínium-klorid várandósság alatt is alkalmazható. A standard kezelés sikeressége szakirodalmi adatok szerint 50-70%. A sikertelenség hátterében állhat nehezen hozzáférhető biofilm, vagy annak a kezelést követő gyors helyreállása, újrafertőződés, illetve az, hogy a normál flóra nem tud újra felépülni. Az ismételt antibiotikum-kezelés ellenálló kórokozók kiszelektálódásához vezethet. A hüvelyben (Lactofeel, Gynoflor, stb.) vagy szájon át (Mollio) alkalmazott probiotikumok növelhetik a hüvelynyálkahártya ellenálló-képességét és a Lactobacillusok gyarapodását, csökkentik a pH-t, és gátolják a kórokozók szaporodását. Bár a szakirodalom nem egységes, a tanulmányok többsége szerint a gyógyulási arányt emelik, viszont újabb vizsgálatok szerint a normál flóra egyedisége és varianciája miatt akár hátráltathatják is annak helyreállását.

Gombás hüvelygyulladás

A nők 75%-ának életében legalább egyszer lesz gombás hüvelygyulladása, ugyanakkor sajnos nem ritka a visszatérő fertőzés. A hüvelygyulladás második leggyakoribb oka (a bakterialis vaginosis után) a hüvelygomba (leggyakrabban Candidia-fajok, azon belül főként a Candida albicans, de más gombafajok és Candida-allergia is). Nem tisztázott, hogy a hüvely normál flórájának részét képező gombák nagy számban való elszaporodása pontosan miért és hogyan okoz panaszokat. Panaszmentes nőknél, az immunrendszer modulációja nélkül is gyakori a Candida-fajok tartós megtelepedése (kolonizációja). 
Szövődménymentes esetről beszélünk a betegség ritka előfordulása, enyhe tünetek esetén. Szövődményes a fertőzés nem-albicans kórokozó (szokványos Candida gomba elleni szerekkel szemben rezisztens), várandósság, immunhiány, visszatérő, súlyos tünetek esetén. Gyógyulást a teljes panaszmentesség vagy a negatív hüvelyváladék-tenyésztés jelent a kezelés megkezdésétől számított 6 hónap elteltével.
Forrás lehet a hüvely, a bélrendszer, a szexuális partner.
Hajlamosít: antibiotikumok szájon át vagy hüvelyben történő tartós alkalmazása, magas ösztrogénszint (fogamzásgátlók szedése, hormonpótló kezelés, várandósság), uszoda, fürdő, óvszer, spermicidek, méhen belüli eszköz, szoros, rosszul szellőző ruházat, tampon, tisztasági betét, bizonyos intim mosakodók használata, hüvelyirrigálás, lázas állapot, immunhiány, cukorbetegség, stressz, szénhidrátdús étrend, dohányzás.
Tipikus tünetek: a hüvely és a szeméremtest égő, viszkető érzése, amely vizeletürítéskor, szexuális aktuskor kellemetlenséget, fájdalmat okozhat, a bőr és a nyálkahártya megduzzadás, kipirosodása, darabos, túrós, sűrű, sárgásfehér, kenőcsös, szagtalan vagy minimális mennyiségű, színtelen hüvelyváladék, hámhiány, kirepedés. Menzesz előtt rosszabbodhat, menzesz alatt javulhat. Tünetmentes jelenlét esetén a gombák spóra formájában, tüneteket okozó fertőzés esetén sarjadzó fonalakként vannak jelen, ez a hüvelyváladék mikroszkópos vizsgálatával elkülöníthető. Ugyanakkor a fertőzések felében a laboratóriumi vizsgálat nem igazolja a gomba jelenlétét. A hüvely pH-ja 4 és 4,5 közötti.
Szövődménymentes esetekben elsősorban a hüvelyi kezelés (vény nélkül kapható hüvelykúpok: Micovag, Gynoxin, Pevaryl) választandó. Gyorsabb a hatása, kevesebb a mellékhatása, mint a szájon át történő kezelésnek. Várandósság alatt helyi (hüvelyi) kezelés javasolt. Németországban megelőzés céljából is ajánlják, mert csökken a koraszülés, a szájpenész és a pelenkakiütés előfordulása.
Visszatérő/krónikus hüvelygyulladás esetén (évente min. 3 epizód) a panaszok és tünetek sokszor eltérnek a típusos akut képtől (hüvelyi, szeméremtesti, végbél körüli égő, csípő, viszkető érzés, duzzanat, diszkomfort, szexuális fájdalombővebb, darabos, sűrű vagy híg hüvelyváladék, krónikus alhasi fájdalom). A hüvelynyálkahártya lehet kipirosodott, a bőr berepedezett. A hüvelyváladék pH-ja általában normál tartományban van, benne a normál Lactobacillus-flóra visszaszorul. Akár évtizedik tartó, az életminőséget jelentősen rontó krónikus fertőzés alakulhat ki a szervezet válaszreakciójától függően. Hajlamosít húgyúti gyulladásra. Részletes kivizsgálás és célzott, személyre szabott, hosszú távú (akár fél-egy éves) fenntartó, majd megelőző kezelés, életmódváltás, szükség esetén fogamzásgátló-váltás javasolt. Tartós gyógyszeres kezelés eredményezheti azt, hogy a gombák az adott szerrel szemben ellenállóvá válnak. A szexuális partner kezelése alapvetően nem szükséges, bőrgyógyászati kivizsgálása a nemi szerv tájékának bőrelváltozása esetén javasolt.
A probiotikumok (hüvelyi Lactobacillus-készítmények) hatásossága nem egyértelmű: az emberek hüvelyflórája (hasonlóan pl. a bélflórához) egyéni, kívülről bevitt probiotikumok újabb vizsgálatok szerint hátráltathatják a saját normál flóra helyreállását.
 
Nemi úton átvihető fertőzések

A külső és belső nemi szervek egyéb megbetegedéseiben olyan mikroorganizmusok okoznak megbetegedést, amelyek nem részei a normál flórának, és típusosan szexuális kapcsolat során terjednek. A megnövekedett mennyiségű és megváltozott minőségű hüvelyváladék ilyenkor általában a méhszáj gyulladásából ered. A nemi úton átvihető fertőzések nemcsak kellemetlen panaszokat, hanem maradandó károsodásokat (meddőség, a születendő gyermekek fejlődési rendellenessége) is okozhatnak, ezért elengedhetetlen minél korábbi felismerésük és kezelésük. Az ezen fertőzések által okozott betegségek nem feltétlenül és kizárólag a nemi szerveket érintik: a fertőző májgyulladás okozói a hepatitiszvírusok, az immunrendszer gyengítése révén az egész szervezetet érintő AIDS kórokozója a HIV vírus.

Feltétlenül jelentkezzen nőgyógyászati vizsgálatra az alábbiak észlelésekor:
A hüvelybemenet környékén kiütések, szemölcsök, duzzanatok
Szokatlan színű, szagú és mennyiségű hüvelyváladék
Égő, kellemetlen érzéssel járó vizeletürítés
Fájdalom szexuális együttlét közben
Partnerének tünete és/vagy megállapított szexuális úton átvihető betegsége (STD=sexually transmitted disease) van.

Hogyan védekezhet ezen fertőzések ellen?
Kerülje a gyakori partnerváltást, az ismeretlen, alkalmi szexuális partnert! Ilyen esetben mindig használjanak óvszert!  Bármilyen szokatlan tünet esetén forduljon nőgyógyászához!
A szexuális úton terjedő fertőzések – ha már megelőzésük nem sikerült – általában jól gyógyíthatóak, a kezelést azonban mielőbb el kell kezdeni a partner kezelésével egyidejűleg.

Az alábbi kórokozók kimutatása elérhető: HPV, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Herpes simplex, Trichomonas, Gardnerella vaginalis, továbbá Candida gyorsteszt. Hepatitisz-, HIV- és szifilisz-szűrést az ÁNTSZ végez.

Chlamydia trachomatis

Ez a baktérium a fertőzött szervezet sejtjein belül él és szaporodik. Szakirodalmi adatok szerint a szexuálisan aktív népesség 20%-ában kimutatható. Együttlét során jut át a férfi partnerből az ondó közvetítésével a hüvelybe. Elsődlegesen méhnyakgyulladást okoz, de felszálló fertőzésként tovább terjedve kismedencei gyulladást, a petevezetőt megbetegítve annak elzáródása, illetve a megtermékenyített petesejt méhüreg felé továbbításának akadályozottsága révén meddőséget eredményezhet. Sokszor egyáltalán nem okoz tünetet. Tünete lehet a  gennyes-véres hüvelyfolyás, mindkét nemben okozhat húgycsőgyulladást vizeletürítéskor jelentkező fájdalommal, csípő, égető érzéssel. Férfiaknál a prosztata gyulladását, a termékenység csökkenését okozhatja. Nőgyógyászati vizsgálat során a méhnyakból vett váladék vizsgálatával igazolható, rövid antibiotikumos kezeléssel gyógyítható.

Trichomonas vaginalis

A nemi szervek hámsejtjeiben szaporodó egysejtű. Legfőképpen nemi érintkezéssel terjed, de uszodában, közös WC- vagy törölközőhasználat útján is átvihető. A fertőzött férfiak általában tünetmentesek, nőknél kellemetlen szagú, zöldessárga hüvelyfolyást, szexuális együttlét kapcsán érezhető fájdalmat, vizelési panaszokat okoz. A hüvelyváladék mikroszkópos vizsgálatával vagy tenyésztéssel mutatható ki. Mikroszkóp alatt a hüvelyváladékban jól láthatóak a jellegzetes alakú, gyorsan mozgó kórokozók. Rövid gyógyszeres kezeléssel gyógyítható.

Treponema pallidum (szifilisz)

A szifiliszt (lues, vérbaj) okozó baktérium a nyálkahártya apró – sokszor szabad szemmel nem is látható – hámsérülésein keresztül jut a szervezetbe. A betegségnek több fázisa van: az első szakaszban 2-3 hetes tünetmentesség után  kemény, fájdalmatlan fekély alakul ki. A második szakaszban típusos kiütések jelentkeznek, a betegség ilyenkor a legfertőzőbb. Megfelelő kezeléssel a szifilisz jól gyógyítható, és nem jut el a harmadik, valamint az ér-, és idegrendszeri tünetekkel, akár a beteg halálával járó, az eredeti fertőzést 10-20 évvel követő negyedik fázisba.

Neisseria gonorrhoeae

A gonorrhoea (kankó) kórokozója egy baktérium, amely a nemi szervek, a húgycső és a végbél nyálkahártyájának sejtjeit fertőzi meg. Kezdetben tünetszegény, vizelési panaszokat okozhat, később nőknél a belső nemi szervekre terjedve meddőséget eredményezhet, ezért nagyon fontos az időben alkalmazott antibiotikus terápia!

Herpes simplex (HSV 2)

Ez a vírus apró, fájdalmas hólyagokat okoz a nemi szerveken. Az ajakherpeszt a HSV 1 okozza. A kórokozók a szervezet sejtjeiben tartósan megtelepszenek, ezért az ellenálló-képességtől függően a betegség rendszeresen kiújulhat. Kiirtásukra hatékony gyógyszer jelenleg még nem áll rendelkezésünkre, immunrendszer-erősítő készítmények segíthetik a szervezetet a fertőzés leküzdésében.

HIV (Humán Immundeficiencia-vírus)

A szerzett immunhiányos tünetegyüttest (AIDS) okozója a HIV.  Az ondón és a hüvelyváladékon kívül anyatejjel és vérrel is terjed. A HIV-fertőzés és az AIDS betegség kialakulása között hosszú idő telhet el, de laboratóriumi vizsgálatokkal még tünetmentes stádiumban is kimutatható a fertőzés. Kezelése Magyarországon a budapesti Egyesített Szent István és Szent László Kórházban történik. A szintén nemi úton terjedő humán papillómavírusról (HPV) itt olvashat.