Fertőzések, hüvelygyulladás

Nőgyógyászati fertőzések, gyulladások diagnosztikája és kezelése

Hüvelyi fájdalom, viszketés, irritáció, bő, kellemetlen szagú hüvelyváladék, csípő érzéssel járó vizeletürítés, alhasi fájdalom – a nők többsége számára ismerősek ezek a panaszok (akár visszatérő jelleggel), amelyek kihathatnak az életminőségre, a közérzetre, a szexuális életre, a termékenységre.
A hüvelyt többrétegű laphám béleli, legfelső rétegének fő alkotói a szarut termelő keratinociták és az antigénprezentáló immunsejtek, amelyek az alsóbb rétegeknek mechanikus és immunológiai védelmet biztosítanak. A következő rétegben, az irhában kollagén- és rugalmas rostokat termelő fibroblastok, a védekezésben szerepet játszó makrofágok, valamint gazdag ér- és ideghálózat helyezkedik el. A felszíni lipidréteg biztosítja az ép hüvelyhám védelmét, megfelelő vegyhatását, ami a normál baktériumflóra fennmaradásához szükséges miliő kialakításában játszik szerepet. 
A külső és belső női nemi szerveknek – a szájüreghez, a bélrendszerhez, a bőrhöz hasonlóan – saját mikrobiomja van. A normál hüvelyflórát számos mikroorganizmus, baktériumok és gombák alkotják. Alapvetően az életkor és a hormonális ciklus függvényében alakuló hüvelyváladékban oldott tápanyagok mennyisége és minősége határozza meg a benne előforduló mikroorganizmusok számát és összetételét, ugyanakkor sok külső tényező (pl. tisztálkodási szokások, táplálkozás, szexuális aktivitás, dohányzás) is befolyásolja. A szervezet hormontermelése és a tejsavtermelő Lactobacillusok dominanciája biztosítja a normál hüvelyi mikroflóra tagjai számára a kedvező életfeltételeket, a savas (pH 3,2-4,2) közeget. Különféle külső és belső tényezők által kiváltott fokozott és elhúzódó immunválasz esetén a kórokozó mikrobák száma, aránya nő. Kiegyensúlyozott flóra esetén a hüvely természetes védekező és öntisztító funkcióval rendelkezik, ellenáll a kórokozóknak. A gát bőrének természetes flórája szintén véd a fertőzésekkel szemben, felszínét savas kémhatású (pH 5,0-5,5) hidrolipid filmréteg borítja.
Bizonyos mennyiségű váladék élettani állapotban is található a hüvelyben. Ez a méhnyak mirigyei által termelt anyagokból, a hüvelynyálkahártya legfelső hámrétegéről leváló sejtekből és az említett mikroorganizmusokból áll. 
A női nemi hormonok koncentrációjának élettani (havi ciklus, terhesség, változókor) és kóros (pl. vérzészavar, PCOS) változásai, hormonális fogamzásgátlás következtében átalakulhat a hüvelyi miliő. A következményes, kezdetben sokszor tünetmentes gyulladás hajlamosít szexuálisan átvihető fertőzések (lásd lejjebb) kialakulására.
Pubertás előtt az ösztradiol alacsony szérumszintje következtében jellemző glikogénhiány miatt számos anaerob baktérium alkotja a hüvelyflórát.
Serdülőkorban az egyre növekvő ösztradioltermelés következtében fokozatosan kialakul a Lactobacillusok kolonizációja, majd túlsúlya. A tejsavbaktériumok a glikogént lebontva tejsavat állítanak elő, a savas kémhatás biztosítja a kórokozók elleni védelmet. Termékeny életkorban a vér magas ösztradiol-koncentrációja magas glikogénkoncentrációt eredményez a hüvelyi hámsejtekben. Menopauza után az ösztradiolszint csökkenése következtében alacsony a glikogéntartalom, a hüvelyváladék vegyhatása lúgosabb, amely kedvez a bakteriális, vírusos és gombás fertőzések kialakulásának.
A hüvelyhám nyákot választ el, amely biofilmréteget képez a felszínén. Ez baktériumokon és gombákon túl antimikrobiális fehérjéket tartalmaz, amelyek akadályozzák a kórokozók hámba hatolását. Tanulmányok szerint a nőkre etnikai hovatartozástól függően ötféle mikroflóra-altípus jellemző, amelyek eltérő stabilitásúak és ellenálló-képességűek a külső és belső hatások viszonylatában. Négy altípus esetében a Lactobacillus nemzetség fajai (L. crispatus, L. gasseri, L. iners, L. jensenii) dominálnak, de az ötödikben is van tejsavtermelő faj. A Lactobacillusok hidrogén-peroxid termelésével is hozzájárulnak a hüvelyhám védelméhez.
A kaukázusi nők 90%-ánál Lactobacillus-dominancia jellemző. A Lactobacillus nemzetség 1-2 tagja mellett kis számban több, mint kétszázféle egyéb baktérium (Gardnerella, Atopobium, Prevotella, Fusobacterium, Streptococcus, Staphylococcus, stb.), ezen potenciális patogének szaporodását a savas kémhatás gátolja, nyugalmi állapotban vannak jelen.
Az egészséges nők 20%-ánál néhány gombafaj (70% Candida albicans, 20% Candida glabrata, 10% egyéb non-albicans Candida) is megtalálható a hüvelyben. A gombakolonizáció hüvelyi ökoszisztémában betöltött szerepéről kevés adat áll rendelkezésünkre. 
Fertőzés esetén normális esetben aktiválódnak mind a veleszületett, mind az adaptív immunrendszer sejtes képviselői és humorális tényezői.

Bakteriális vaginózis

A bakteriális flóraeltolódás a normális hüvelyflóra felborulásának a következménye. Ilyenkor nincsenek a hüvelyváladékban olyan mikroorganizmusokat, amelyek egészséges nőknél ne lennének jelen, azonban számuk, egymáshoz viszonyított arányuk megváltozik: a tejsavtermelő Lactobacillusok uralkodó szerepét ún. vegyes flóra (Gardnerella, Atopobium, Bacteroides, Mobiluncus) veszi át. A baktériumok biofilmet képeznek a hüvelynyálkahártyán, amely nagyon szorosan tapad a felszínhez, ezért sokszor nehezen hatnak a helyileg alkalmazott készítmények (hüvelykúp, -tabletta, -krém). Számos tényező fel tudja borítani a hüvely természetes egyensúlyát. Antibiotikum szedése következtében csökkenhet a tejsavbaktériumok mennyisége is (nemcsak a kórokozóké), és elszaporodhatnak a panaszt okozó baktériumok. Immunrendszerünk gyengülése (stressz, cukorbetegség, elhízottság, vérszegénység, szteroidok szedése), hormonális változások (menstruációs ciklus, terhesség, szoptatás, változókor, hormonális fogamzásgátlók, egyéb hormonkészítmények alkalmazása) és a gyakori hüvelyöblítés szintén megzavarhatják a normál hüvelyflórát. (Az ösztradioltartalmú hormonális fogamzásgátlók védő hatásúak vírusfertőzések ellen.) A menstruációs vér és a sperma enyhén lúgos kémhatásuk révén a hüvely pH-jának átmeneti eltolódását okozzák, ezt normális esetben a Lactobacillusok által termelt tejsav rövid időn belül helyreállítja. Mosószerek, tisztálkodószerek, kozmetikumok, tisztasági betét használata, a dohányzás és a műszálas ruhanemű viselése is hátrányos lehet. A felsorolt hatásokra a nők nem egyformán érzékenyek: a hüvelyflóra stabilitása egyéni adottság: vannak nők, akik stabil flórával rendelkeznek, és mind külső hatások, mind a menstruációs ciklus hormonális változásainak ellenére is tünet- és panaszmentesek. Más nőknél a menzesz alatt változik a flóra, de utána gyorsan, spontán helyreáll. Vannak azonban olyanok, akiknél könnyen felborul a hüvelyflóra különösebb ok nélkül is. Panasz- tünetmentes nőknél is előfordulhat a Lactobacillus-dominancia helyett vegyes flóra és magasabb pH, várandósság alatt ilyenkor is szükséges kezelés. 
Jellemző tünetei a hüvelyi viszketés, diszkomfortérzés, a bő, kellemetlen szagú, szürkésfehér hüvelyváladék (folyás). Nem mindig kísérik gyulladásos tünetek (a bőr és a nyálkahártya duzzanata, kipirosodása, fájdalma), gyulladásos panaszok (égő érzés, irritáció, stb.).
A hüvelyi ökoszisztéma megváltozása csökkenti a védekezőképességet (a nyálkahártya barrier funkciója a gyulladásos citokinek fokozoztt termelődése miatt károsodik), ezért rizikófaktora a szexuális úton terjedő fertőzéseknek (HPV, Herpes, Chlamydia, Trichomonas, íhiv, lásd később), a kismedencei gyulladásnak, a koraszülésnek, a vetélésnek. Kezelésére ezek megelőzéseként is kell tekintenünk. Kutatások fölvetették a rosszindulatú nőgyógyászati daganatok kapcsolatát a kóros hüvely- és bélflórával. 
A kórkép könnyen diagnosztizálható a tünetek alapján, a hüvelyváladék kenetének mikroszkópos vizsgálatával (clue sejtek láthatóak), aminteszttel (kálium-hidroxid hozzáadására jellegzetes szag keletkezik) és pH-méréssel (a hüvelyváladék pH-ja többnyire normál tartományban, 4-4,5 körül van, tartós gyulladás esetén viszont lúgos irányba tolódhat). Tenyésztés nem szükséges, hiszen ezek a baktériumok hüvelyflóra természetes alkotói.
A kezelés célja a hüvelyflóra egyensúlyának helyreállítása, a panaszok megszüntetése, visszatérésük megelőzése. Elsősorban helyileg (a hüvelyben) javasolt: a metronidazol nem öli el a tejsavbaktériumokat, így a normál hüvelyflóra gyorsan helyreáll. A clindamycin hatékony Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis és Chlamydia trachomatis ellen, a dekvalínium-klorid ezek mellett az Atopobium ellen is, utóbbi várandósság alatt is alkalmazható. A standard kezelés primer sikeressége szakirodalmi adatok szerint 50-70%. A sikertelenség hátterében állhat a nehezen hozzáférhető biofilm, illetve annak a kezelést követő újbóli kialakulása, illetve az, hogy a normál flóra nem tud újra felépülni. Az ismételt antibiotikum-kezelés ellenálló, rezisztens kórokozók kiszelektálódásához vezethet. A hüvelyben vagy szájon át alkalmazott pre- és probiotikumok javíthatják a hüvelynyálkahártya ellenálló-képességét, segíthetik a Lactobacillusok szaporodását, viszont újabb vizsgálatok szerint a normál flóra egyedisége miatt akár hátráltathatják is annak helyreállását.

Gombás hüvelygyulladás

A külső és belső nemi szervek esetében olyan mikroorganizmusok is okozhatnak megbetegedést, amelyek nem részei a normál flórának, és típusosan szexuális úton terjednek. A megnövekedett mennyiségű és megváltozott minőségű hüvelyváladék ilyenkor általában a méhszáj gyulladásából fakad. A nemi úton átvihető fertőzések nemcsak kellemetlen panaszokat, hanem maradandó károsodást (meddőség, a születendő gyermekek fejlődési rendellenessége) is okozhatnak, ezért elengedhetetlen minél korábbi felismerésük és megfelelő, célzott kezelésük. Az ezen fertőzések által okozott betegségek nem feltétlenül és kizárólag a nemi szerveket érintik: a fertőző májgyulladás okozói a hepatitiszvírusok, az immunrendszer gyengítése révén az egész szervezetet érintő AIDS kórokozója a HIV.
A szexuális úton terjedő fertőzések többsége jól gyógyítható, a kezelést mielőbb el kell kezdeni a partner(ek) kezelésével egyidejűleg.
Az alábbi kórokozók kimutatása elérhető: HPV, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum és parvum, Herpes simplex, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae. (Hepatitisz-, HIV- és szifilisz-szűrést az ÁNTSZ, illetve magánlaborok végeznek.)

Feltétlenül jelentkezzen nőgyógyászati vizsgálatra az alábbiak észlelésekor:
– a hüvelybemenet környékén kiütések, szemölcsök
– szokatlan színű, szagú, állagú és mennyiségű hüvelyváladék
– égető, kellemetlen érzéssel járó vizeletürítés
– hasi, hüvelyi fájdalom szexuális együttlét közben
– partnerének tünete és/vagy megállapított szexuális úton átvihető betegsége (STD=sexually transmitted disease) van.

Hogyan védekezhet ezen fertőzések ellen?
– új szexuális partnerrel mindig ajánlott óvszert használni
– bármilyen szokatlan tünet esetén javasolt nőgyógyászához fordulni

Chlamydia trachomatis

A Chlamydia trachomatis a leggyakoribb nemi úton terjedő (STI-sexually transmitted infection) kórokozó világszerte. Ez a baktérium a fertőzött szervezetben a belső nemi szervek (elsősorban a méh és a petevezetékek) hámsejtjeiben él és szaporodik. Szakirodalmi adatok szerint a szexuálisan aktív népességet tekintve 20%-os előfordulási gyakoriságú. Általában szexuális aktus útján terjed (STD-sexually transmitted disease), de a nemi váladékok révén a kéz közvetítésével is átvihető. A nők fertőződése leggyakrabban heteroszexuális aktus során következik be: a férfi partnerből az ondó közvetítésével jutnak a baktériumok a hüvelybe, majd a méhnyak hámsejtjeibe. Először méhnyakgyulladást okoz bő, nyákos hüvelyfolyással, pecsételő vérzéssel. Felszálló fertőzésként kismedencei gyulladást eredményezhet. Amikor ráterjed a méhre és az azt körülvevő kötőszövetekre, a méh mozgatásra érzékennyé válik, aktus vagy nőgyógyászati vizsgálat során alhasi fájdalom jelentkezik. Mindkét nemnél okozhat kötőhártyagyulladást, torokgyulladást, továbbá hólyag- és húgycsőgyulladást vizeletürítéskor jelentkező alhasi fájdalommal, csípő, égető érzéssel. Férfiaknál a prosztata gyulladása miatt a termékenység csökkenését okozhatja. A Chlamydia-fertőzés gyakran minimális tünetekkel zajlik (a nők 70%-a, a férfiak 50%-a tünetmentesen vészeli át), amelynek legfőbb veszélye, hogy észrevétlenül, de súlyosan károsíthatja a petevezetékeket: faluk megvastagszik, mozgásuk gyengül, összenövések miatt elzáródhatnak, így az érett petesejtek nem tudnak rajtuk keresztül a petefészkekből a méh üregébe jutni, amely méhen kívüli terhességhez vagy meddőségez vezet. Az akut fertőzések kétharmada a szexuális életet éppen megkezdő, 15-24 éves korosztályt sújtja, leginkább az egészségtudatosság és az információ hiánya miatt. 25 éves korig ezért évente javasolt Chlamydia-szűrés a szexuális élet megkezdése után. A fertőződés kockázatát növeli az új partner, a több partner, az óvszerhasználat hiánya. 
Nőknél a méhnyakból, férfiaknál a húgycsőből vett váladék vizsgálatával igazolható a Chlamydia-fertőzés, amely antibiotikumos kezeléssel gyógyítható. Friss fertőzésnél nem alakul ki vérből kimutatható immunválasz, ezért szerológiai (IgA és  IgG-ellenanyagkimutatási) vizsgálattal csak a korábban lezajlott, felszálló, krónikus fertőzés tényére lehet következtetni. 
Terhesség esetén a Chlamydia az újszülöttetnél kezdetben kötőhártya-gyulladást, később légúti tüneteket, ízületi gyulladást okozhat, ezért várandósoknál különösen fontos a Chlamydia-szűrés (és pozitivitás esetén az antibiotikumos kezelés), amely a terhesség megállapításakor végzendő a hüvelyből vett váladékminta laboratóriumi vizsgálatával. 

Trichomonas vaginalis

A nemi szervek hámsejtjeiben szaporodó egysejtű. Legfőképpen nemi érintkezéssel terjed, de uszodában, közös WC- vagy törölközőhasználat útján is átvihető. A fertőzött férfiak általában tünetmentesek, nőknél kellemetlen szagú, zöldessárga hüvelyfolyást, szexuális együttlét kapcsán érezhető fájdalmat, vizelési panaszokat okoz. A hüvelyváladék mikroszkópos vizsgálatával vagy tenyésztéssel mutatható ki. Mikroszkóp alatt a hüvelyváladékban jól láthatóak a jellegzetes alakú, gyorsan mozgó kórokozók. Rövid gyógyszeres kezeléssel gyógyítható.

Treponema pallidum (szifilisz)

A szifilisz (lues, vérbaj) okozója. Ez a baktérium apró, szabad szemmel nem látható hámsérüléseken keresztül jut a szervezetbe. A betegségnek több fázisa van: 2-3 hetes tünetmentesség után az első szakaszban kemény, fájdalmatlan fekély alakul ki. A második szakaszban típusos kiütések jelentkeznek, a betegség ilyenkor a legfertőzőbb. Megfelelő antibiotikus kezeléssel a szifilisz jól gyógyítható. Ha mégis eljut a harmadik stádiumig, a fertőzés után 3-12 évvel lassan növekvő csomók (gummák) jelennek meg főként a lábszáron, a törzsön, az arcon és a fejbőrön. Ezek az elváltozások a csontokat is elérhetik, áthatoló, főként éjszaka jelentkező fájdalommal kísérten. Kezeletlen esetben az eredeti fertőzést 10-20 évvel követően alakul ki a negyedik stádium, amely szív-, ér-, és idegrendszeri tünetekkel jár.

Neisseria gonorrhoeae

A gonorrhoea (kankó) kórokozója egy baktérium, amely a nemi szervek, a húgycső és a végbél nyálkahártyájának sejtjeit fertőzi meg. Kezdetben vizeletürítéskor jelentkező panaszokat okozhat, később nőknél a belső nemi szervekre terjedve meddőséget eredményezhet, ezért nagyon fontos az időben alkalmazott antibiotikus terápia a szexuális partner(ek) kezelésével egyidejűleg.

Herpes simplex (HSV 1,2)

Ez a vírus apró, fájdalmas hólyagokat okoz a nemi szerveken. Az ajakherpeszt főként a HSV 1, a nemi szervit elsősorban a HSV 2 okozza. A kórokozók a szervezet sejtjeiben tartósan megtelepszenek, ezért az immunrendszer ellenálló képességétől függően a tünetek rendszeresen kiújulhatnak. A vírusok kiirtására hatékony gyógyszer jelenleg még nem áll rendelkezésünkre, immunrendszer-erősítő és antivirális gyógyszerek segíthetnek a recidivák gyakoriságának csökkentésében, a panaszok enyhítésében.

HIV (Humán Immundeficiencia-vírus)

A szerzett immunhiányos tünetegyüttest (AIDS) okozója a HIV.  Az ondón és a hüvelyváladékon kívül anyatejjel és vérrel is terjed. A HIV-fertőzés és az AIDS betegség kialakulása között hosszú idő telhet el. Laboratóriumi vizsgálatokkal még tünetmentes stádiumban is kimutatható a fertőzés. 

Kismedencei gyulladás, tályog

A klasszikus, akut kismedencei gyulladást hőemelkedéssel, lázzal kísért erős alhasi, deréktáji, alsó végtagokba sugárzó fájdalom jellemzi. Kísérheti hüvelyfolyás, vizelési panasz. Rendszerint vegyes bakteriális fertőzés okozza, ezért kezelése kombinált antibiotikum terápia, amelyet a szokásosnál hosszabb ideig (min. 14 napig) javasolt alkalmazni. Súlyos esetekben kórházi kezelésre, intravénás antibiotikumadásra, tályog esetén (lehetőleg laparoszkópos) műtétre is szükség van. Amennyiben a gyulladást a szexuális úton terjedő Chlamydia trachomatis baktérium okozza, a tünetek jóval enyhébbek, a láz általában hiányzik (lásd fenn).
A tályog egy környezetétől fallal elhatárolt gennygyülemet jelent. Amennyiben a gyulladás csak a petevezetéket érinti, pyosalpinxról (gennyes petevezeték-gyulladás), amennyiben a folyamat ráterjed a petefészkekre és a belekre is, tuboovarialis abscessus-ról beszélünk. Kialakulását fájdalom, visszatérő láz kíséri. Ilyenkor az antibiotikus kezelés önmagában nem elegendő, a tályogot műtétes úton kell megszüntetni. A beavatkozás során az érintett petevezetéket, szükség esetén a petefészket is el kell távolítani. Amennyiben a gyulladás a méhet is érinti (ilyen elhanyagolt, régóta viselt spirál okozta vagy a szülést, lázas vetélést követő méhgyulladás), méheltávolítás is szükséges lehet.