Változókor, csontritkulás

A változókor egy több éves életszakasz, amely magába foglalja az utolsó menstruáció időpontját, amelyet egy éven belül újabb már nem követ (menopauza, ennek megállapítása értelemszerűen csak utólag lehetséges), valamint az azt megelőző és az azt követő időszakot. A klimax nem betegség: a kor előrehaladtával a női szervezetben bekövetkező hormonális változások (petefészkek működése fokozatosan leáll, nem következik be peteérés és tüszőrepedés) következménye, de az életminőséget rontó tünetekkel járhat (ld. menopauza tünetegyüttes), továbbá fokozza bizonyos szív-, ér-, idegrendszeri betegségek és a csontritkulás okozta törések kockázatát. 
Hasonló állapot kialakulhat műtét (petefészkek eltávolítása) vagy rosszindulatú daganatok sugárterápiája miatt is. A korai menopauza és a petefészkek műtéti eltávolítása megfosztja a nőket a saját szervezetük által termelt ösztrogének többségétől annak minden hátrányos hatásával. Előnye is van azonban, ugyanis ha a változókor előtt nem sokkal történik, csökken a petefészek- és a mellrák veszélye.
Nagyon fontos ebben az életkorban is a nők egészségének megőrzése, a betegségek megelőzése.
Életmód. Kiemelendő az egészséges táplálkozás és a testsúlykontroll: naponta min. 1,7 liter víz vagy kalóriamentes folyadék ivása, 500 g tejtermék/más fehérjében, kalciumban gazdag táplálék, pl. hüvelyesek, mák, napraforgómag fogyasztása, min. 800 gramm friss zöldség-gyümölcs több részletben, gyümölcs a főétkezések után.
A rendszeres testmozgás (hetente 5-6 alkalommal 1 órán át végzett, közepes intenzitású gyaloglás, kerékpározás, úszás, futás) lényegesen csökkenti az agyvérzés, a szívinfarktus, az érelmeszesedés, a vastagbél-, emlő-, méhtest-, petefészekrák kockázatát és a halálozást, javítja az anyagcserét, az immunrendszer működését, az izomerőt, a szellemi képességeket. A dohányzás elhagyandó. A mindennapi stressz jelentősen hozzájárul a szívbetegségek, a gyomorfekély, a magas vérnyomás és a rosszindulatú daganatok kialakulásához, oldása ezért alapvető fontosságú.
Rendszeres orvosi ellenőrzés. Évente javasolt nőgyógyászati szűrővizsgálat, emlőszűrés, vérnyomás- és csontsűrűségmérés (DEXA), laborvizsgálatok (vérkép, vércukor, vérzsírok, vizelet). A változókor diagnózisának felállításához általában nincs szükségünk laboratóriumi tesztekre, de az ösztrogén és a progeszteron termelésének csökkenése, a szabályozó hormonok (FSH és LH) petefészekhormon-hiány miatti magas szintje a vérből kimutatható.
Hüvelyszárazság. Elegendő ösztrogén és glikogén jelenlétében a hüvelyi tejsavbaktériumok (Lactobacillusok) tejsavat termelnek, ezzel biztosítva az alacsony pH-t, amely sok kórokozó szaporodását gátolja. Változókorban és utána a csökkent tejsavbaktérium-flóra nem képes fenntartani ezt, a pH emelkedik, a hüvelynyálkahártya hámrétege vékonyabb lesz, a védő nyálkaréteg termelődése csökken, és a gyakori, visszatérő hüvelyi fertőzéseket, felfázást okozó baktériumok elszaporodhatnak. A szájon, bőrön vagy hüvelyen át történő hormonkezelés elősegíti a tejsavbaktériumok újbóli elszaporodását, a normál baktériumközösség és kémhatás helyreállításával csökkenti a hüvelyi panaszokat, a visszatérő hólyaggyulladások és az akaratlan vizeletvesztés gyakoriságát. Hüvelyszárazság a hormonpótlásban nem részesülők 44%-ával ellentétben a hormont alkalmazóknak csupán 6%-ánál jelentkezik. 3 hónapos hormonkezelést követően jelentősen mérséklődik a hüvelyszárazság, az irritáció, a szexuális fájdalom. Hozzájárulhat ehhez a probiotikus terápia is: a hüvelyben (Lactofeel, Gynoflor, stb.) vagy szájon át (Mollio) 3-6 hónapig alkalmazott probiotikumok növelik a hüvelynyálkahártya ellenálló-képességét és a Lactobacillusok gyarapodását, csökkentik a pH-t, és gátolják a kórokozók szaporodását. A gyógynövény-kivonatokat tartalmazó Papilocare hüvelygél szintén jótékony hatású a hüvelynyálkahártyára.
Új lehetőség a hüvelyi lézeres kezelés, amely növeli a hüvelyfalban lévő kollagénrostok mennyiségét, ezáltal javítja a hüvely rugalmasságát, és csökkenti az inkontinenciát.
Menopauza tünetegyüttes. A változókor jellemző tünetei a nemi hormonok, az ösztrogén (tüszőhormon), progeszteron (sárgatesthormon) és tesztoszteron drámai ingadozása, hiánya miatt következnek be. A nők többségénél jelentkeznek hőhullámok, éjszakai izzadás, szapora pulzus, szívdobogásérzés, fejfájás, vizelési panaszok, hajhullás, körömtöredezés, a bőr ráncosodása, szemszárazság, harmadánál ízületi panaszok, csontritkulás, csonttörés, ötödénél ingerlékenység, depresszió, szorongás, hangulatingadozás, memóriazavar, a koncentrálóképesség romlása, a szexuális vágy, a lubrikáció és az orgazmuskészség csökkenése, fájdalom együttlét során, kimerültségérzés. Előfordulhat vérzészavar (rendszertelen menstruáció, tartós vérzéskimaradást követő erős, alvadékos, görcsös hasi fájdalommal kísért vérzés). Ha egy év vérzésmentességet hüvelyi vérzés követ, az mindenképp alapos kivizsgálást igényel: méhtükrözés (hiszteroszkópia), feltöltéses ultrahangvizsgálat (szonohiszterográfia), küret, a méhnyálkahártya szövettani vizsgálata javasolt. Jelentős pszichés hatással bíró változások is felléphetnek ebben az életszakaszban: a testkép megváltozása, a termékenység elvesztése, az utódok felnövekedése. A testi-lelki jelenségek kihathatnak a párkapcsolatra, a szexuális életre: a nemi érintkezés fájdalommal járhat (bővebben: krónikus alhasi fájdalom, szexuális fájdalom), ritkulhatnak az együttlétek, csökkenhet az elégedettség. 

Kezelés
Gyógynövénykészítmények segíthetik a hőhullámok és az alvászavar javulását (a hormonterápiánál általában kisebb hatékonysággal). Ezek egy része különöböző fitoösztrogéneket tartalmaz. Így nevezzük azokat a növényi anyagokat, melyek ösztrogénként képesek hatni. Ide tartoznak az izoflavonok (szója, lencse, bab, csicseriborsó), a kumesztánok (szója, lucerna) és a lignánok (gabonafélék, cseresznye, alma, körte, sárgarépa, édeskömény, fokhagyma, vöröshagyma).
Mivel a táplálékkiegészítők vonatkozásában hiányoznak a tudományos igényű tanulmányok, hatékonyságuk értékelése nehézkes, a mellékhatások kockázata nem ismert, egymással és a szedett gyógyszerekkel kölcsönhatásba lépve károsak lehetnek, ezért mindig csak ellenőrzötten előállított növényi alapú készítményeket használjunk. Alkalmazásuk leginkább akkor ajánlott, ha a hormonkezelés ellenjavallt, a panaszok enyhék vagy a páciens nem akar hormont szedni.
A fürtös poloskavész (Cimicifuga racemosa, Remifemin) hőhullámokra, verítékezésre, ingerlékenységre, alvászavarokra gyakorolt jótékony hatását hosszú időn át ösztrogénszerű hatással magyarázták, azonban valószínűbb, hogy a Cimicifuga hatóanyagai a központi idegrendszeren keresztül fejtik ki pozitív hatásukat. Ígéretes az antioxidáns rezveratrolt és E-vitamint tartalmazó Thalita spray.
Hormonterápia: a változókorban jelentkező kellemetlen panaszok, káros testi és lelki tünetek leghatékonyabb, oki kezelése a petefészekhormonok pótlása szájon, bőrön vagy hüvelyen keresztül. Akkor indokolt, ha a panaszok jelentősen rontják az életminőséget, a munkaképességet. Célja nem a peteérés visszaállítása, hanem a tünetek csillapítása a legkevesebb mellékhatással és a kellemetlen következmények elkerülésével. Ennek érdekében a hormonterápiát mindig részletes kivizsgálásnak, egyéni rizikófelmérésnek kell megelőznie. A nők többségénél elmúlnak a változókori tünetegyüttes jelenségei, és 3-5 éven át történő alkalmazás elegendő. A hormonpótlás (elsősorban a bőrön át történő: tapasz vagy spray) jótékony hatásssal van a szexuális életre, fokozódik a szexuális válaszkészség, nő a libidó. Lassul a bőr öregedése, nő a kollagéntartalma, csökken a Parkinson-, az Alzheimer-kór (egy vizsgálat során több, mint 8000 nő bevonásával, min. 10 évig tartó hormonpótló kezelés 47%-kal csökentette az Alzheimer-kór kockázatát), a vastagbélrák, a fogvesztés veszélye és a csonttömegvesztés. A hormonkezelést 60 éves kor előtt, a menopauza ideje körül kezdve a tüszőhormon (ösztrogén) érvédő hatásánál fogva csökken a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázata, és nem nő a stroke (szélütés, agyvérzés) gyakorisága. A hormonterápia kedvező hatással van a zsír- és cukoranyagcserére, csökkenti az inzulinrezisztenciára, ezért mérsékli a 2-es típusú cukorbetegség kockázatát, továbbá a férfias, alma típusú elhízást. 50-79 éves korcsoportban nincs összefüggés a halálozás és a hormonpótlás között, 50-59 éves korban még jelentősen csökken is az elhalálozás kockázata hormonpótlás mellett. Hormontartalmú készítmény kizárólag a fent felsorolt ösztrogénhiányos tünetek enyhítésére javasolt, a kockázatok és ellenjavallatok figyelembe vételével, a legkisebb hatékony adagban, részletes kivizsgálást követően, rendszeres orvosi ellenőrzés mellett, a tünetek indokolta legrövidebb ideig. Természetes ösztrogénhatású vegyületek injekció, tapasz, gél, orrspray, bőrspray, hüvelyi készítmények formájában elérhetőek. Összességében elmondható, hogy a 60 éves kor alatt vagy a menopauza kezdetétől 10 éven belül megkezdett hormonpótlás a megfelelő kezelés a kellemetlen változókori tünetek enyhítésére, ha nincs ellenjavallata.
Kockázatok. Mint minden gyógyszeres kezelésnek, a hormonterápiának is vannak kockázatai, lehetnek mellékhatásai, ezért nagyon fontos, hogy alkalmazása előtt mérlegeljük, hogy az említett panaszok enyhítése érdekében milyen kockázatot vállal a páciens, van-e olyan tényező, ami miatt számára a hormonkezelés nem javasolt. 60 év alatt megkezdve előnyei messze felülmúlják a hátrányokat.
Méhtestrák. Kockázatának ösztrogénterápia mellett észlelt emelkedése kiküszöbölhető progeszteronszármazék (gesztagén hormon) együttes szedésével. Utóbbi kiegyensúlyozza az ösztrogén méhnyálkahártya-burjánzást okozó hatását, így kis gyógyszerdózis és rendszeres ultrahangvizsgálat mellett biztonsággal alkalmazható.
Emlőrák. A mellrák kezdetét jelentő genetikai károsodás több évvel a góc mammográfiával, ultrahanggal vagy tapintással való felfedezése előtt alakul ki. A női nemi hormonok elősegíthetik a már meglévő kóros sejtek osztódását, a rákos sejtek szaporodását. A hormonterápiával összefüggésbe hozható kockázatnövekedés nagyon kismértékű, a hormonalkalmazás időtartamától függ, és a kezelés abbahagyását követően rövid időn (5 év) belül megszűnik. 1000 hormont nem alkalmazó, 50-79 éves nőnél 9-17 esetben diagnosztizálnak emlőrákot 5 év alatt. 1000, hormonterápiát 5 éven át alkalmazó nő közül 13-23 eset lesz (azaz 4-6 további eset). Más megközelítésben: 1000 változókorban lévő nő éves abszolút mellrákkockázata 3, hormonkezelés mellett 3,6 (1,2-szeres, azaz 20%-os növekedés). Az emlőrák kockázatát növeli az életkor, a betegség családi halmozódása (örökletes, genetikai eltérések, pl. BRCA 1, 2-mutáció), a vér ösztrogénszintje, 12 éves kor előtt jelentkező első menstruáció, késői először szülés, dohányzás, elhízottság, a havivérzés 55 éves kor előtti megszűnése, korábbi emlőrák, mellkasi besugárzás 10-30 éves korban, mérsékeltebben emeli a mammográfiás felvételen látható fokozott emlődenzitás. Amikor a tűrhetetlen változókori tünetek enyhítésére hormonkezelés jön szóba, fontos tudatosítani azt is, hogy a dohányzás, a mozgásszegény életmód, a túlsúly módosítható kockázati tényezők! Napi két ital elfogyasztása például 21%-kal növeli a mellrák kialakulásának esélyét, ami megegyezik a hosszú távú hormonterápia kockázatnövelő hatásával (Allen et al. Moderate alcohol intake and cancer incidence in women). A 30 éves kor előtt kiviselt első terhesség, a több terhesség és szülés, a minél hosszabb ideig történő szoptatás csökkentik az emlőrák veszélyét. A hormonális fogamzásgátlás kis mértékben emeli a kockázatot, ez azonban az abbahagyást követő 10 év után megszűnik (Beral V.: Million women Study). A francia MISSION tanulmány 6 éves alkalmazás esetén nem talált fokozottabb veszélyt. Természetes, mikronizált progesztogén alkalmazása egyáltalán nem emeli a kockázatot. Az egyéni kockázat nem határozható meg pusztán statisztikai alapon, ezért mindig egyéni kockázat/haszon elemzést végzünk. Rendszeresen vizsgálja át emlőit. Menjen el kezelőorvosához, ha olyan változásokat észlel, mint: behúzódás a bőrön, a mellbimbó alakváltozása, vérzése, váladékozása, látható vagy tapintható csomók.
Petefészekrák. 5 év alatt 1000 hormonkezelésben nem részesülő 50-69 éves nő közül 2-nél diagnosztizálnak petefészekrákot, 1000 hormonszedő közül 3 esetben.
Trombózis, vérrögképződés. A szájon át alkalmazott hormonkezelés kismértékben növeli a vérrögképződés (trombózis, embólia, szélütés, azaz stroke) kockázatát, amit fokozhat a túlsúly, bizonyos örökletes véralvadási zavarok (trombofília), sebészeti beavatkozások, tartós ágynyugalom. A bőrön keresztül történő (spray, tapasz, gél, krém) és a hüvelyi alkalmazás (hüvelytabletta, krém) viszont nem növeli a rizikót még elhízott nőknél, illetve tromboembólia korábbi előfordulása esetén sem. Ha valamilyen okból mégis a szájon át való gyógyszerszedést választja a páciens, a mindennapos bevitelnél előnyösebb a havonta 10 napon át alkalmazott, természetes progeszteron.
Mellékhatások. Leggyakrabban epehólyag-működési probléma, visszérfájdalom, lábikragörcs, a hüvely gombás fertőzése, a méhnyálkahártya fokozott megvastagodása, emlőfájdalom, folyadék-visszatartás (ödéma), bőrviszketés, hüvelyi vérzés (részletesen lásd később) jelentkezhet. A hormonterápiát abba kell hagyni, és szakorvoshoz kell fordulni, ha vérnyomáskiugrás, sárgaság, a lábikra fájdalmas duzzanata és vörössége, migrénszerű fejfájás, nehézlégzés és mellkasi fájdalom jelentkezik.
Ellenjavallatok. Emlőrák, méhtestrák, trombózis, embólia, májbetegség, súlyos vesebetegség és tisztázatlan eredetű hüvelyi vérzés, megvastagodott méhnyálkahártya. Gondosan mérlegelendő korábbi szívinfarktus, gyógyult méhtest- vagy emlőrák, öröklött véralvadási zavar, magas vérzsírszint, porfíria, autoimmun betegségek, inzulinfüggő cukorbetegség, az emlő fibrocisztás megbetegedése, epekő, asztma, súlyos migrén, epilepszia, otoszklerózis, dohányzás, méhnyálkahártya-hiperplázia (túlburjánzás), endometriózis és mióma előfordulása esetén, hogy a kezelés nyújtotta előnyök meghaladják-e a vállalt kockázat mértékét.
Lehetséges alkalmazási módok
Kombinált (ösztrogén és progesztogén) készítmények szájon át szedendő tablettaként (pl. Angeliq, Trisequens, Triaklim, Activelle, Divina).
Ösztrogén hüvelyen (Ovestin krém, Estrokad krém, Vagifem hüvelytabletta), bőrön (Divigel, Lenzetto) vagy szájon át (Estrimax, Estrofem, Ovestin tabletta). A Lenzetto spray és a Divigel esetében a bőrről való felszívódást elősegíti a nagy felszín, a jó vér-és nyirokellátás, stabil vérkoncentrációt biztosít, kényelmesen alkalmazható, kevesebb hormon bevitele szükséges a megfelelő vérszint eléréséhez. A szájon át bevitt ösztrogén felhalmozódhat a májban, ez májenzim-, gyulladásos fehérje-, vérzsírszint- és véralvadásikockázat-emelkedést okozhat bizonyos alvadásgátló fehérjék képződésének csökkenése révén. 
Progesztogén hüvelyen (Utrogestan hüvelykapszula, Lutinus hüvelytabletta, Crinone gél), szájon át (Progesterone Exeltis, Utrogestan kapszula) vagy méhen belüli eszköz formájában (Mirena, Jaydess, Levosert).
Az említett kombinált kezelési formák esetén havi rendszerességgel jelentkezik menstruációszerű vérzés, különösen az első 6 hónapban. Ha a vérzés csak 6 hónap elteltével kezdődik, 6 hónapon túl vagy a gyógyszerszedés abbahagyását követően is fennáll, szakorvoshoz kell fordulni. Ha hátterében szervi ok nőgyógyászati vizsgálattal (méhnyakrákszűrés – citológia, kolposzkópia, ultrahang, méhtükrözés/küret, a méhnyálkahártya szövettani vizsgálata) kizárható, készítményváltással vagy a vérzés várható idején alkalmazott plusz hormonbevitellel (pl. ösztrogén bőrön át, progesztogén hüvelykapszula formájában) kiküszöbölhető.
Méheltávolítás után csak ösztrogén alkalmazandó, mivel a méhnyálkahártya védelme ilyenkor már természetesen nem szükséges.
Tibolon (Livial, Ladybon tabletta). A kombinált hormonterápia teljes értékű alternatívája. Hatékonyan enyhíti a változókori tüneteket, a hüvely mellett az agy- és a csontszövetre, a hangulatra, a nemi vágyra, az orgazmuskészségre is kedvező hatást gyakorol, lassítja a csontvesztést. Alkalmazásának első 6 hónapjában jelentkezhet rendszertelen, pecsételő vérzés. Ha ez 6 hónap elteltével kezdődik, 6 hónapon túl vagy a gyógyszerszedés abbahagyását követően is fennáll, szakorvoshoz kell fordulni.
Szorongáscsökkentők (venlafaxin, citalopram, paroxetin) használhatóak a vegetatív idegrendszeri, vasomotoros tünetek (hőhullámok, szívdobogásérzés, izzadás, stb.) enyhítésére (tamoxifennel kezelt emlőtumoros betegek kivételével), ha a hormonkezelés ellenjavallt, vagy a páciens nem akar hormont szedni.
Rendszeres ellenőrzés. Hormonterápia során évente javasolt nőgyógyászati szűrővizsgálat, mammográfia, kismedencei ultrahangvizsgálat a méhnyálkahártya vastagságának mérésével, csontsűrűségmérés és laborvizsgálat (vérkép, vércukor, vérzsírok, vizelet, májenzimek, pajzsmirigyhormonok, FSH, ösztradiol), valamint a kezelés folytatásának és az alkalmazott hormonadagnak az újraértékelése.

Csontritkulás. 2010-ben az Európai Unió országaiban 22 millió nőnek és 5,5 millió férfinak volt csontritkulása. Az EU-ban évente 3,5 millió, Magyarországon több, mint százezer új csonttörés keletkezik. A gerinc-és csípőtörések hosszú időre mozgáskorlátozottságot, munkaképtelenséget, fájdalmat okoznak, magas a halálozási arány (Magyarországon 25%-ra becsülik, ami 2400 halálesetet jelent évente, míg a méhnyakráknál ugyanez 500!), kórházi ellátásuk jelentős költséggel jár, többel, mint a szívinfarktus, az agyvérzés és az emlőrák összesen. Fontos ezért a kockázati tényezők felderítése. A csontsűrűség mérésére legalkalmasabb az alkaron, a combnyakon vagy a gerincen végzett DEXA. A csontritkulás mérséklése, a törési kockázat csökkentése céljából nagyon fontos a megfelelő kalcium- (napi 1000 mg) és D-vitamin- (napi 800 NE) bevitel. A hormonkezelés jelentősen csökkenti a csonttörés kockázatát. Ha egyéb változókori tünetek nincsenek, biszfoszfonátok, raloxifen, stroncium (Protelos) és denosumab (Prolia) jönnek szóba. A biszfoszfonátkezelés újabb tanulmányok szerint csökkenti a méhtestrák kockázatát!