Menopauza/változókor/klimax, csontritkulás

A változókor egy több éves életszakasz, amely magába foglalja az utolsó menstruáció időpontját (menopauza, ennek megállapítása értelemszerűen csak utólag lehetséges), valamint az azt megelőző és az azt követő időszakot. A klimax nem betegség: a kor előrehaladtával a női szervezetben bekövetkező hormonális változások (petefészkek működése fokozatosan leáll, nem következik be peteérés és tüszőrepedés) következménye, de az életminőséget jelentősen rontó tünetekkel járhat (ld. menopauza tünetegyüttes), továbbá fokozza a csontritkulás és a következményes csonttörések, illetve bizonyos szív-, ér- és idegrendszeri betegségek kockázatát. 
Hasonló állapot kialakulhat műtét (petefészkek eltávolítása) vagy rosszindulatú kismedencei daganatok sugárterápiája után is. A petefészkek műtéti eltávolítása és a korai menopauza megfosztja a nőket a saját szervezetük által termelt ösztrogének többségétől annak minden hátrányos hatásával. 
Menopauza tünetegyüttes/szindróma. A változókor jelenségei a nemi hormonok (ösztrogén/tüszőhormon, progeszteron/sárgatesthormon, tesztoszteron) termelődésének ingadozása, majd hiánya miatt következnek be. A nők kétharmadánál nappali és éjszakai hőhullámok és izzadási rohamok, alvászavar, szapora pulzus, szívdobogásérzés, fejfájás, gyakori, sürgető vizelési inger, hajhullás, ízületi fájdalom, ötödénél hangulati labilitás, ingerlékenység, szorongás, depresszió, memóriazavar, a koncentrálóképesség romlása, csontritkulás talaján kialakult csonttörés, hüvelyszárazság, csökkent szexuális vágy (libidó), nedvesedési képesség (lubrikáció) és orgazmuskészség. A testkép megváltozása, a termékenység elvesztése jelentős pszichés hatással bírhat. A testi-lelki tünetek kihatnak a közérzetre, a párkapcsolatra, a szexuális életre, a munkavégző-képességre. Előfordulhat vérzészavar: rendszertelen, túl gyakori menstruáció, tartós vérzéskimaradást követő erős vérzés. Ha egy év vérzésmentesség után újra hüvelyi vérzés jelentkezik, nőgyógyászati kivizsgálás javasolt kismedencei ultrahanggal, sz.e. méhtükrözéssel (hiszteroszkópia). 
Életmód. Kiemelendő az optimális tápanyag- és kalóriatartalmú, naponta 1200 mg kalciumot, 800 g zöldséget-gyümölcsöt, 30 g élelmi rostot tartalmazó étrend (naponta 3 fő- és 2 kisétkezés, 30-35 kcal/ttkg, ezen belül 45% alacsony glikémiás indexű, lassan felszívódó szénhidrát, 30% elsősorban növényi eredetű fehérje, 25% elsősorban telítetlen zsírsav, pl. mák, napraforgómag, lenmag, tökmag, mogyoró, dió, kesudió, csicseriborsó, zöldborsó, bab, lencse, brokkoli, karfiol, káposzta, kínai kel, spenót, kukorica, vadrizs, tojás, tejtermékek, halak, fehér húsok, máj fogyasztása) és a megfelelő folyadékbevitel. A rendszeres testmozgás (hetente 2x 30-50 perc saját testsúlyos/súlyzós erősítés, hetente 3x 50 perc állóképesség-fejlesztő aerob testmozgás, pl. futás, úszás, kerékpározás, gyors gyaloglás) lényegesen csökkenti az agyvérzés, a szívinfarktus, az érelmeszesedés, a vastagbél-, az emlő-, a méhtest-, a petefészekrák kockázatát és a halálozást, javítja az anyagcserét, az immunrendszer működését, az izomerőt, a szellemi képességeket. Kerülendő a dohányzás, az alkohol- és kávéfogyasztás.
Rendszeres orvosi ellenőrzés. Évente javasolt nőgyógyászati szűrővizsgálat kismedencei ultrahangvizsgálattal, valamint laborvizsgálatok (vérkép, glükóz, inzulin, HbA1c, koleszterin, triglicerid, TSH, máj-, vesefunkció), 2 évente emlőszűrés és csontsűrűségmérés (DEXA). A menopauza szindróma diagnózisának felállításához általában nincs szükségünk laboratóriumi tesztekre, de az ösztrogén, a progeszteron és a szabályozó hormonok (FSH és LH) szintje a vérből kimutatható.
Gyógynövénykészítmények. Segíthetik a változókori panaszok enyhülését (a hormonterápiánál általában kisebb hatékonysággal). Egy részük ún. fitoösztrogén (az ösztradiolhoz hasonló kémiai szerkezetű növényi származék), ösztrogénként képes hatni bizonyos emberi szövetekben, szervekben (szívizom, erek, agy, csont, petefészek, húgyhólyag) az ösztrogénreceptorokhoz kötődve. Ide tartoznak az izoflavonok (szója, vöröshere, lencse, bab, csicseriborsó), a kumesztánok (lucerna, zöldborsó) és a lignánok (gabonafélék, hüvelyesek, lenmag, cseresznye, alma, körte, sárgarépa, édeskömény, fokhagyma, vöröshagyma). Más részük az ösztrogénreceptorokat modulálja (fito-SERM). Használatuk mellett az évszázados tapasztalatok szólnak, tudományos adatok ritkán állnak rendelkezésre, és sokszor ellentmondóak. Mellékhatásuk kockázata nem ismert, egymással és gyógyszerekkel kölcsönhatásba léphetnek, ezért mindig csak ellenőrzötten előállított növényi alapú készítményeket használjunk. Alkalmazásuk leginkább akkor ajánlott, ha a hormonkezelés ellenjavallt, a panaszok enyhék (vagy a páciens nem akar hormont szedni). Étrendkiegészítőként elsősorban szója, vöröshere, komló (DuoFemin) és perui zsázsa (maca) van forgalomban. Egyedül a szójából kivont genisztein csökkenti igazoltan a vazomotoros tüneteket, a hőhullámokat és az izzadást (30 mg/nap feletti mennyiségben, pl. Femarelle). A fürtös poloskavész gyöktörzsének izopropanolos kivonata orbáncfűvel kombinálva (Remifemin Plus) hőhullámokra, izzadásra, ingerlékenységre, depresszióra, nyugtalanságra, alvászavarra gyakorolt jótékony hatását valószínűleg a központi idegrendszeren keresztül fejtik ki, biztonságossága megfelel az EU előírásainak. Létezik ginzenggyökeret, bambuszt, gingko bilobát, bazsarózsát, angyalgyökeret tartalmazó készítmény is (Japonica Femina). 
Vitaminok, ásványi anyagok: nélkülözhetetlenek az emberi szervezet hormonális és enzimatikus folyamataihoz, a pajzsmirigy és az immunrendszer működéséhez, antioxidánsként pedig megkötik a káros szabad gyököket. A legerősebb antioxidáns hatással az A-vitamin, a C-vitamin és a szelén rendelkezik. A Wiloxon ezek mellett tartamaz vasat (amelynek pótlása kifejezetten előnyös fokozott vérvesztéssel járó vérzészavar esetén), továbbá B-vitaminokat és D-vitamint (amelyek iránt megnő a szervezet igénye változókorban). 
Hormonterápia. A változókorban jelentkező kellemetlen panaszok, testi és pszichés tünetek leghatékonyabb, oki kezelése a nemi hormonok pótlása szájon, bőrön vagy hüvelyen keresztül. Ez akkor indokolt, ha a panaszok jelentősen rontják az életminőséget, a munkaképességet. Célja a tünetek csillapítása a lehető legkevesebb mellékhatás árán és a kellemetlen következmények elkerülésével. Ennek érdekében részletes kivizsgálásnak, egyéni rizikófelmérésnek kell megelőznie a hormonterápiát. Hormontartalmú készítmény kizárólag a fent felsorolt ösztrogénhiányos tünetek enyhítésére javasolt, a kockázatok és ellenjavallatok figyelembe vételével, a legkisebb hatékony adagban, részletes kivizsgálást követően, rendszeres orvosi ellenőrzés mellett, a tünetek indokolta legrövidebb ideig. Egészséges nőnél 60 év alatt és az utolsó menzeszhez képest 10 éven belül kezdve előnyei messze felülmúlják a hátrányait. Hatására a nők többségénél 3-5 éven át történő alkalmazás mellett elmúlnak a változókori tünetegyüttes jelenségei (ezen belül az életkor előrehealadtával nem indokolt a dóziscsökkentés).
– Javul a közérzet, a munkavégző- és koncentrálóképesség, a hangulat, az alvás és a szexuális élet minősége (nő a libidó és a szexuális válaszkészség), megszűnnek a hőhullámok és az izzadásrohamok.
– Lassul a bőr öregedése, ráncosodása, nő a kollagén- és víztartalma, rugalmassága. Csökken a haj és a körmök törékenysége.
– Mérséklődik a hallás- és látásromlás, a szemszárazság, az ízületi degradáció, az izomerő- és csonttömegvesztés, nő az inak és a porckorongok rost- és kollagéntartalma, ezáltal csökkennek az izom- és ízületi fájdalmak.
– Csökken a vastagbélrák, az ínygyulladás, a fogvesztés, a depresszió és az Alzheimer-kór  veszélye (egy vizsgálat során több, mint 8000 nő bevonásával, min. 10 évig tartó hormonpótló kezelés 47%-kal csökentette az Alzheimer-kór kockázatát).
– Kedvező hatással van a zsír- és cukoranyagcserére, csökkenti az inzulinrezisztenciát, ezáltal mérsékli a 2-es típusú cukorbetegség kockázatát és a férfias, alma típusú elhízást.
– Az 50-59 éves korcsoportban csökken a halálozás kockázata.
– Az ösztradiol érvédő hatásánál fogva csökken a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázata, és nem nő a stroke (szélütés, agyvérzés) gyakorisága a hormonpótlást a menopauza ideje körül kezdve. 
Mint minden gyógyszeres kezelésnek, a hormonterápiának is vannak kockázatai és ellenjavallatai, lehetnek mellékhatásai, ezért nagyon fontos, hogy alkalmazása előtt mérlegeljük, hogy az említett panaszok enyhítése érdekében milyen kockázatot vállal a páciens, van-e olyan tényező, ami miatt számára a hormonkezelés nem javasolt.
Kockázatok. A méhtestrák kockázatának ösztrogénterápia mellett észlelt emelkedése kiküszöbölhető progesztogén együttes szedésével. Utóbbi kiegyensúlyozza az ösztrogén méhnyálkahártya-burjánzást okozó hatását, így kis gyógyszerdózis és rendszeres ultrahangvizsgálat mellett biztonsággal alkalmazható.
Az emlőrák kezdetét jelentő genetikai károsodás több évvel a góc mammográfiával, ultrahanggal vagy tapintással való felfedezése előtt alakul ki. A női nemi hormonok elősegíthetik a már meglévő hormonérzékeny kóros sejtek osztódását (a rákos sejtek szaporodását). A hormonterápiával összefüggésbe hozható kockázatnövekedés kismértékű, függ a hormonalkalmazás időtartamától, és a kezelés abbahagyását követően 5 éven belül megszűnik. 1000 hormont nem alkalmazó, 50-79 éves nőnél 9-17 esetben diagnosztizálnak emlőrákot 5 év alatt. 1000, hormonterápiát 5 éven át alkalmazó 50-79 éves nőnél 13-23 esetben (azaz 4-6 plusz eset lesz). Más megközelítésben: 1000 változókorban lévő nő éves abszolút mellrákkockázata 3, hormonkezelés mellett 3,6 (1,2-szeres, azaz 20%-os növekedés). Az emlőrák kockázatát növeli az életkor, a betegség családi halmozódása (örökletes, genetikai eltérések, pl. BRCA 1, 2-mutáció), a vér ösztrogénszintje, a 12 éves kor előtt jelentkező első menstruáció, a késői először szülés, a dohányzás, az elhízottság, a havivérzés 55 éves kor előtti megszűnése, a korábbi emlőrák, a mellkasi besugárzás 10-30 éves korban, a mammográfiás felvételen látható fokozott emlődenzitás. Amikor a tűrhetetlen változókori tünetek enyhítésére hormonkezelés jön szóba, fontos tudatosítani azt is, hogy a dohányzás, a mozgásszegény életmód, a túlsúly módosítható kockázati tényezők! Csökkenti az emlőrákveszélyt a 30 éves kor előtt kiviselt első terhesség, a több terhesség és szülés, a hosszú ideig történő szoptatás. A hormonális fogamzásgátlás kismértékben emeli az emlőrákkockázatot, ez azonban az abbahagyást követő 10 év után megszűnik (Million Women Study). A francia MISSION tanulmány 6 éves alkalmazás esetén nem talált fokozottabb veszélyt. Természetes, mikronizált progesztogén alkalmazása egyáltalán nem emeli az emlőrákkockázatot. Az egyéni rizikó nem határozható meg statisztikai alapon, ezért mindig egyéni kockázat/haszon elemzést végzünk. 
Petefészekrákot 5 év alatt 1000 hormonkezelésben nem részesülő 50-69 éves nő közül 2-nél diagnosztizálnak, 1000 hormonszedő közül 3 esetben.
A szájon át alkalmazott hormonkezelés kismértékben növeli a vérrögképződés (trombózis, embólia, stroke) kockázatát, amit fokozhat a túlsúly, bizonyos örökletes véralvadási zavarok (trombofília), sebészeti beavatkozások, tartós ágynyugalom. A bőrön keresztül történő (transzdermális spray, tapasz, gél, krém) és a hüvelyi alkalmazás (hüvelytabletta, -krém, -kúp, -gyűrű) viszont nem növeli a rizikót még elhízott nőknél, illetve tromboembólia korábbi előfordulása esetén sem. 
Mellékhatások: epehólyag-működési probléma, visszérfájdalom, lábikragörcs, a hüvely gombás fertőzése, a méhnyálkahártya fokozott megvastagodása, emlőfájdalom, folyadék-visszatartás (ödéma), bőrviszketés, hüvelyi vérzés (részletesen lásd később) jelentkezhet. A hormonterápiát abba kell hagyni, és szakorvoshoz kell fordulni, ha vérnyomáskiugrás, sárgaság, a lábikra fájdalmas duzzanata és vörössége, migrénszerű fejfájás, nehézlégzés és mellkasi fájdalom jelentkezik.
Ellenjavallatok: emlőrák, méhtestrák, trombózis, embólia, májbetegség, súlyos vesebetegség és tisztázatlan eredetű hüvelyi vérzés, megvastagodott méhnyálkahártya. Gondosan mérlegelendő korábbi szívinfarktus, gyógyult méhtest- vagy emlőrák, öröklött véralvadási zavar, magas vérzsírszint, porfíria, autoimmun betegségek, inzulinfüggő cukorbetegség, az emlő fibrocisztás megbetegedése, epekő, asztma, súlyos migrén, epilepszia, otoszklerózis, dohányzás, méhnyálkahártya-hiperplázia (túlburjánzás), endometriózis és mióma előfordulása esetén, hogy a kezelés nyújtotta előnyök meghaladják-e a vállalt kockázat mértékét.
Lehetséges alkalmazási módok: ösztrogénhatású vegyületek világszerte elérhetőek tapasz, gél, orrspray, bőrspray, hüvelytabletta, -kapszula, -kúp, -krém, -gyűrű formájában.
– Kombinált (ösztradiol és gesztagén) készítmények szájon át szedendő tablettaként (pl. Trisequens, Kliogest)
– Ösztradiol bőrön (Lenzetto spray, Divigel) vagy szájon át (Estrofem): a bőrön át történő felszívódást elősegíti a nagy felszín, a jó vér-és nyirokellátás. Stabil vérkoncentrációt biztosítanak, kényelmesen alkalmazhatóak, kevesebb hormon bevitele szükséges a megfelelő hormonszint eléréséhez. A szájon át történő ösztradiol-bevitel májenzim-, gyulladásosfehérje-, vérzsírszint- és véralvadásikockázat-emelkedést okozhat bizonyos alvadásgátló fehérjék májban való képződésének csökkenése révén. 
– Ösztradiol/ösztriol hüvelyi alkalmazása (Ovestin krém, Vagirux hüvelytabletta) 
– Progesztogén hüvelyen (pl. Utrogestan hüvelykapszula), szájon át (Progesterone Exeltis, Utrogestan kapszula) vagy méhen belüli eszköz formájában (Mirena, Levosert).
A kombinált kezelési formák esetén havi rendszerességgel jelentkezhet menstruációszerű vérzés, különösen az első 6 hónapban. Ha a vérzés csak 6 hónap elteltével kezdődik, 6 hónapon túl vagy a gyógyszerszedés abbahagyását követően is fennáll, szakorvoshoz kell fordulni. Ha hátterében szervi ok nőgyógyászati vizsgálattal (méhnyakrákszűrés – citológia, kolposzkópia; ultrahang, méhtükrözés/küret, a méhnyálkahártya szövettani vizsgálata) kizárható, készítményváltással vagy a vérzés várható idején alkalmazott plusz hormonbevitellel (pl. ösztradiol szájon/bőrön át, progesztogén hüvelykapszula formájában) kiküszöbölhető.
Méheltávolítás után csak ösztradiol alkalmazandó, mivel a méhnyálkahártya védelme ilyenkor már természetesen nem szükséges.
– Tibolon (Livial, Ladybon, Tibelia tabletta): a kombinált hormonterápia teljes értékű alternatívája. Hatékonyan enyhíti a változókori tüneteket, a hüvely mellett az agy- és a csontszövetre, a hangulatra, a nemi vágyra, az orgazmuskészségre is kedvező hatást gyakorol, lassítja a csontvesztést. Alkalmazásának első 6 hónapjában jelentkezhet rendszertelen, pecsételő vérzés. Ha ez 6 hónap elteltével kezdődik, 6 hónapon túl vagy a gyógyszerszedés abbahagyását követően is fennáll, szakorvoshoz kell fordulni.
– Szorongáscsökkentők (venlafaxin, citalopram, paroxetin) használhatóak a vegetatív idegrendszeri, ún. vasomotoros tünetek (hőhullámok, szívdobogásérzés, izzadás, stb.) enyhítésére (tamoxifennel kezelt emlőtumoros betegek kivételével), ha a hormonkezelés ellenjavallt vagy a páciens nem akar hormont szedni.

Hüvelyszárazság
Elegendő ösztrogén és glikogén jelenlétében a hüvelyi tejsavbaktériumok (Lactobacillusok) tejsavat termelnek, ezzel biztosítva az alacsony pH-t, amely sok kórokozó szaporodását gátolja. Menopauza után a csökkent tejsavbaktérium-flóra nem képes fenntartani ezt, a pH emelkedik, a hüvelynyálkahártya hámrétege vékonyabb lesz, a védő nyákréteg termelődése csökken, a visszatérő hüvelyi és felfázásszerű, húgyúti panaszokat okozó baktériumok elszaporodhatnak. A szájon, bőrön vagy hüvelyen át történő hormonkezelés elősegíti ezek visszaszorítását, a tejsavbaktériumok újbóli elszaporodását, a normál baktériumközösség és kémhatás helyreállításával csökkenti a hüvelyi és húgyúti panaszokat. Hüvelyszárazság a hormonpótlásban nem részesülő nők 44%-ával ellentétben a hormont alkalmazóknak csupán 6%-ánál jelentkezik. 3 hónapos hormonkezelést követően jelentősen mérséklődik a hüvelyszárazság, -irritáció, -diszkomfort és a szexuális fájdalom. Hozzájárulhat ehhez a probiotikus terápia is (pl. Gynoflor). A gyógynövény-kivonatokat tartalmazó Papilocare hüvelygél szintén jótékony hatású a hüvelynyálkahártyára.
A hüvelyi lézeres kezelés növeli a hüvelyfalban lévő kötőszöveti kollagénrostok mennyiségét, ezáltal javítja a hüvely rugalmasságát, vérkeringését, nedvesedő- és védekezőképességét, csökkenti az inkontinenciát.

Csontritkulás
2010-ben az Európai Unió országaiban 22 millió nőnek és 5,5 millió férfinak volt csontritkulása. Az EU-ban évente 3,5 millió, Magyarországon több, mint 100 ezer új csonttörés keletkezik. A gerinc-és csípőtörések hosszú időre mozgáskorlátozottságot, munkaképtelenséget, fájdalmat okoznak, magas a halálozási arány (Magyarországon 25%-ra becsülik, ami 2400 halálesetet jelent évente), kórházi ellátásuk jelentős költséggel jár, többel, mint a szívinfarktus, az agyvérzés és az emlőrák összesen. Fontos ezért a kockázati tényezők felderítése, csökkentése és a rendszeres szűrővizsgálat: a csontsűrűség mérésére legalkalmasabb az alkaron, a combnyakon vagy a gerincen végzett DEXA. A csontritkulás mérséklése, a törési kockázat csökkentése céljából nagyon fontos a megfelelő kalcium– (napi 1000-1300 mg) és D-vitamin– (napi 800-20000 NE) bevitel. A hormonkezelés jelentősen csökkenti a csonttörés kockázatát. Ha egyéb változókori tünetek nincsenek, biszfoszfonátok (Zolendronsav), stroncium-ranelát (Protelos) és denosumab (Prolia) jönnek szóba. A biszfoszfonátkezelés újabb tanulmányok szerint csökkenti a méhtestrák kockázatát!

Fogamzásgátlás 40 éves kor felett és a változókorban
„Ötvenéves kor körül a spontán terhesség már nagyon ritka, de nem lehetetlen. A menopauza után egy évvel terhesség már nem fordul elő, ezért a nem kívánt terhesség elleni védekezés az utolsó menstruáció után még egy évig folytatandó. … A cél az, hogy a biztos fogamzásgátló hatáson kívül hozzájáruljunk a 40 év feletti nők általános egészségéhez, és javítsuk az életminőséget.” /Forrás: László Á., Jakab A.: Menopauzális medicina/
A változókor számos biológiai és pszichés változással jár, amit a fogamzásgátló módszer megválasztásakor figyelembe kell venni a következőket:
– a teherbeesés esélye kisebb, de arányaiban több a nem kívánt terhesség, az ikerterhesség, a vetélés, a kromoszóma-rendellenesség és a méhen kívüli terhesség,
– nő a vérzészavar, az erős havivérzés, a menopauza-szindróma, a csontritkulás, a pszichoszociális zavar, a szexuális diszfunkció, a méhtest- és petefészekrák kockázata (hormonális fogamzásgátlással ezen többletkockázat CSÖKKENTHETŐ),
– nő a trombózis, szív-, érrendszeri betegségek, az emlőrák kockázata (olyan módszer választandó, amely ezen többletkockázatot NEM NÖVELI).
A fogamzásgátló módszer megválasztásakor 4 fő szempontot kell figyelembe venni:
1. hatékonyság,
2. kockázatok és mellékhatások,
3. a fogamzásgátló hatástól független előnyök: életkorfüggő panaszok kezelése/megelőzése, életkorfüggő betegségek elkerülése,
4. életminőség javítása (pszichés, mentális, szexuális egészség és jóllét).
A hormonleadó méhen belüli eszközök a 40 felettieknek számára az egyik leginkább ajánlható fogamzásgátlási módszert jelentik.
Kiváló hatékonyságú és 40 év felett is használható pl. az alacsony hormontartalmú hüvelygyűrű.
A mai modern kombinált fogamzásgátló tabletták lényegesen kevesebb hormont tartalmaznak, és alkalmasak 40 év felettiek fogamzásgátlására is (a legtöbb fogamzásgátló tabletta 55 éves korig alkalmazható).
A hüvelybe helyezhető spermicid anyagok (nonoxinol-9) hatékonysága nem megfelelő, ezért 40 év felettiek fogamzásgátlására ezek első helyen nem ajánlhatók.