Meddőség, infertilitás

Meddőségi kivizsgálás és kezelés

Magyarországon is megfigyelhető manapság az a tendencia, hogy a párok egyre későbbi életkorban és egyre kevesebb gyermeket vállalnak. A csökkenő születésszámnak társadalmi, életmódbeli és környezeti okai egyaránt vannak. Európában száz évvel ezelőtt az első szülés 20, jelenleg 30 éves kor körül jellemző. Az életkor előrehaladtával az ivarsejtek száma csökken, minősége romlik; emelkedik viszont a termékenységet hátrányosan befolyásoló betegségek előfordulása és a szervezetünket érő környezeti ártalmak összeadódó hatása. Ezért nagyon fontos a gyermekvállalás elősegítése az orvostudomány területén is.
Meddőségről, infertilitásról beszélünk, ha egy év alatt rendszeres, célzott, védekezés nélküli házasélet mellett nem fogan meg a kívánt terhesség. 35 éves kor felett 6 hónap sikertelenség után, 40 év felett azonnal javasolt megkezdeni a kivizsgálást. Az életkor előrehaladtával csökken a terhesség esélye, nő a genetikai rendellenességek, a petefészekciszták, az endometriózis és annak műtéti eltávolítása kapcsán a petefészek-működést csökkentő hatás, a gyulladásos megbetegedések, a méhűri beavatkozások gyakorisága.
Napjainkban Magyarországon a párok kb. 20%-a vesz igénybe orvosi segítséget, kivizsgálást, kezelést meddőség miatt. Mivel egyre kevesebb idő jut a családalapításra, lényeges szerepet kapott az időfaktor a kivizsgálás során, nem beszélve arról, hogy a vizsgálatok, az eredményekre való várakozás és a kezelés stresszel jár, ami próbára teszi a párok türelmét és optimizmusát, a gyermekáldásba és az orvostudományba vetett hitét, és a önmagában is az egyik legfőbb hátráltató tényező. Ezt szem előtt tartva modern kivizsgálási lehetőségeket kínálunkelkerülve a kórházi bennfekvéssel járó invazív beavatkozásokat.
A probléma mindig két embert érint: az esetek kb. 40%-ában a nőnél, 40%-ában a férfinél, 10%-ában mindkettőnél fény derül valamilyen a termékenységet, a teherbe esést, a terhesség kiviselését akadályozó tényezőre. Az esetek 10%-a sajnos egyelőre ismeretlen okú. A kivizsgálást egyszerre érdemes megkezdeni a pár mindkét tagjánál: a férfiakat andrológushoz, urológushoz irányítjuk, a nők kivizsgálását nőgyógyászati vizsgálattal, ultrahangvizsgálattal, méhnyakrákszűréssel, mikrobiológiai vizsgálatokkal kezdjük, majd sor kerül a peteérés, a hormonstátusz, szükség esetén a méhkürtök (petevezetők) átjárhatóságának a megítélésére. Az eredmények alapján kiegészítésként immunológiai, genetikai vizsgálatok is szóba jöhetnek, a férfi partnernél is. Az alábbiakban a fogamzásról, a meddőség hátterében álló okokról, a kivizsgálás részleteiről olvashat.

A gyermeket óhajtó, egészséges párok 90%-ánál egy éven belül terhesség jön létre. A WHO meghatározása szerint meddőségről akkor beszélünk, ha egy év alatt rendszeres, védekezés nélküli szexuális élet mellett nem fogan terhesség. Infertilitásnak a terhesség kihordásának képtelenségét nevezzük.

A fogamzás feltételei a férfi részéről:
közösülési és ejakulációs képesség
ép ivarsejtek, megfelelő mennyiségű és minőségű ondó
átjárható, anatómiailag normális és fertőzésmentes ivarcsatorna
fogamzást kizáró veleszületett rendellenesség hiánya

A fogamzás feltételei a nő részéről:
közösülési képesség
megfelelő minőségű petesejtek
átjárható, anatómiailag normális és fertőzésmentes ivarcsatorna
fogamzást kizáró veleszületett rendellenesség hiánya
hormonokra megfelelően reagáló méhnyálkahártya
megfelelő peteérési ciklus (tüszőérés, tüszőrepedés, sárgatestfázis)

A meddőség hátterében álló leggyakoribb okok női részről: 
Hormonális ok: a peteérés zavara
Érett petesejt hiányában megtermékenyülés nem jön létre. A nem megfelelő működés fakadhat az agyalapi mirigy, a petefészkek, a pajzsmirigy, a mellékvesekéreg érintettségéből, amelyre hormonvizsgálatok alapján következtethetünk (ld.alább). A petefészkek rezervkapacitását az antimüllerian hormon (AMH) szintje mutatja.
Magas prolaktinszint: a prolaktin felelős az anyatej termelődésért, szintje magas a terhesség és a szoptatás alatt, ilyenkor gátolja a  peteérést. Ha ettől eltérő esetekben emelkedik meg, az agyalapi mirigy hormontermelő daganata, illetve bizonyos gyógyszerek hatása állhat a háttérben, emlőváladékozás jelentkezhet.
Policisztás ovárium szindróma (PCOS) (részletesen itt).
Korai menopauza (klimax, változókor): 35 éves kor előtt elmarad a menstruáció, és megszűnik a peteérés. Oka rendszerint ismeretlen, de korábbi sugár- vagy kemoterápiával kapcsolatba hozható.
Szervi okok: 
Apetevezetők károsodását, elzáródását elsősorban hasi-kismedencei gyulladás eredményezi, amely legtöbbször Chlamydia-fertőzés talaján alakul ki. Gyakran marad tünetmentes, de járhat lázzal, hasi fájdalommal. Megzavarhatja a megtermékenyülést, továbbá a méhen kívüli terhesség kockázatát növeli. Előfordulhat elzáródás hasi műtéteket követően kialakuló összenövések miatt is.
Endometriózisról akkor beszélünk, ha méhnyálkahártyagócok a méh üregén kívül ágyazódnak be, de ugyanúgy reagálnak a hormonális ciklusra, növekednek, majd vérzés kíséretében lelökődnek. A hegesedés kismedencei összenövésekhez, a petevezetők elzáródásához, fájdalomhoz vezethet. A kórkép befolyásolja a petefészkek, a méh és a petevezetők működését. Bővebben az endometriózisról itt olvashat.
A méh rendellenességei: a méh üregében megjelenő polipok, miómák méretüktől és elhelyezkedésüktől függően akadályozhatják a beágyazódást, a terhesség továbbfejlődését, és fokozhatják a vetélés kockázatát. A méhfejlődési zavarok (sövény, kettőzött méhüreg) szerepelhetnek ismétlődő vetélés okaként. A méhnyálkahártya baktériumflórája (endometrium mikrobióta) kóros összetétele jelentőségéről, vizsgálatának lehetőségéről alább olvashat.
A méhnyak elváltozásai: korábbi méhszájműtétek hegesedést okozhatnak, a méhnyakgyulladások rontják a nyák minőségét, amely nehezíti a hímivarsejtek átjutását. Felmerült a női szervezet által termelt spermiumellenes antitestek (ellenanyagok)  szerepe is.

Meddőségi kivizsgálás
A kórelőzmény (menstruáció, terhességek, korábbi leletek, betegségek, szedett gyógyszerek, stb.) megbeszélését követi a korábbi leletek áttekintése, majd a nőgyógyászati vizsgálat,rákszűrés, a méhnyak-, illetve hüvelyváladék mikrobiológiai vizsgálata a fogamzást akadályozó fertőzések (Chlamydia, Neisseria, Ureaplasma, Mycoplasma) kimutatására , hüvelyi ultrahangvizsgálat a méh és a petefészkek vizsgálatával fejlődési rendellenességek, gyulladásra, cisztára, PCO-ra, endometriózisra utaló jelek kizárása céljából. Az ovuláció (tüszőrepedés) igazolására lehetőségünk van ultrahanggal: a tüszőérés ellenőrzése céljából egy cikluson belüli többszöri ultrahangvizsgálat (folliculometria) történik, melynek során tüszőnövekedés, majd a tüsző ovulációkor történő összeesése és szabad hasűri folyadék megjelenése látható. Az ébredési hőmérséklet mérése során nyert bifázisos görbe ovulációra utal. Hormonvizsgálatokkal (vérvétel útján) ellenőrizhetjük, hogy megfelelő-e a petefészek-működés, van-e peteérés, továbbá vizsgálhatjuk más endokrin szervek, belső elválasztású mirigyek működését (pajzsmirigyfunkció, terheléses vércukorvizsgálat, inzulin). Szükség esetén vércukorszint-beállítás, pajzsmirigybetegség kezelése céljából endokrinológushoz irányítjuk pácienseinket. Szintén vérvizsgálatok nyújtanak lehetőséget az infertilitás (a terhesség kihordásának képtelensége, ismétlődő vetélés) hátterében álló immunológiai okok (lisztérzékenység, pajzsmirigy- és petefészek-ellenes autoantitestek, egyéb autoimmun betegségek), véralvadási zavarok (Leiden-mutáció) vagy genetikai eltérések felfedezésére. Ugyan a vetélések 60%-a az embrió kromoszóma-rendellenessége miatt következik be, a párok mindössze 3%-a hordoz valamilyen genetikai rendellenességet, a károsodások döntő többsége a sejtosztódás során keletkezik, és várhatóan nem ismétlődik.

Az anatómiai feltételek ellenőrzésének keretében sor kerül a petevezetők átjárhatóságának és a méhüreg alkalmasságának a vizsgálatára, amely történhet ultrahanggal (erre vizsgálatra a rendelőben is van lehetőség) vagy méhtükrözéssel, azaz hiszteroszkópiával, amely során kezelni is lehet az üregi eltérések, polipoid növedékek, szálagos összenövések, sövények, miómák jelentős részét. Erről bővebben itt olvashat.

Méhnyálkahártya-mintavétel (EMA, ALYCE)

Mára bizonyított, hogy a méhnyálkahártya baktériumflórájának (endometrium mikrobióta) kóros összetétele jelentős mértékben képes csökkenteni a terhesség létrejöttének esélyét.

1. ENDOMETRIÁLIS MIKROBIOM VIZSGÁLATA (EMA)
Az endometriális mintában található baktériumok genetikai állományának mennyiségét és százalékos arányát vizsgálja. Az eredmény tartalmazza a Lactobacillusok százalékos értékét és az 1%-nál nagyobb mennyiségben előforduló egyéb baktériumokat. Mindezek mellett az endometrium krónikus gyulladásáért felelős leggyakoribb patogén baktériumot is vizsgáljuk a mintákban.
2. ENDOMETRIUM KRÓNIKUS GYULLADÁSÁNAK VIZSGÁLATA (ALYCE)
Az endometriális mintában szekvenálás segítségével ellenőrizzük az alábbi patogén baktériumok jelenlétét: Enterococcus faj, Enterobacteriaceae (Escherichia és Klebsiella), Streptococcus faj, Staphylococcus faj, Mycoplasma faj, és Ureaplasma faj, Chlamydia és Neisseria faj.
A mintavételt a menstruációs ciklus 15. és 25. napja között végezzük. Antibiotikumok szedése befolyásolhatja a teszt eredményét, ezért az antibiotikumkúrát követő 3 hónapban a vizsgálat elvégzése nem javasolt! Az endometrium biopsziát minden esetben a vizsgálatra jogosult szakorvos végzi az elfogadott szakmai protokoll és a szakma szabályai szerint. A vizsgálat előtt kezelőorvosa tájékoztatni fogja a beavatkozás céljáról, menetéről és egyéb releváns kérdésekről. A vizsgálathoz Pipelle vagy Endobiops mintavételi eszközt alkalmazunk, amely a méhszájon keresztül a méhüregbe felvezethető műanyag, egyszer használatos mintavevő cső. Amennyiben Ön bármilyen gyógyszerre/anyagra allergiás feltétlenül tájékoztassa orvosát a vizsgálat megkezdése előtt! Az esetek többségében a beavatkozás nem jár fájdalommal. Amennyiben a mintavétel közben fájdalmat érez, az részben a méhnyak megnyitásával magyarázható, mely helyi érzéstelenítéssel csökkenthető. Az endometrium biopszia mintavételi módszer gyors és legtöbbször csupán enyhe tüneteket vagy kellemetlenséget okoz, mint gyenge fájdalom vagy pecsételő vérzés. A beavatkozást nagyon biztonságosnak tekinthető. A mellékhatások előfordulása elenyésző. A mintavétel ambulánsan, nőgyógyászati szakrendelőben, vizsgálóasztalon zajlik. Az orvosa szabályos nőgyógyászati vizsgálat keretében feltárja a hüvelyt, és megvizsgálja a méhszájat. A mintavétel során alkalmazandó esetleges helyi érzéstelenítés indokoltságáról a kezelőorvos dönthet. Orvosa steril műanyag mintavételi eszközt vezet a méhüregbe, és eltávolít egy maximum néhány milliméter kiterjedésű nyálkahártyadarabot, amit az előre elkészített mintavételi csőbe helyez. A vizsgálat időtartama kb. 10-15 perc. A mintavételt követően megerőltető fizikai munkát, kimerítő testedzést lehetőleg ne végezzen! Fürdés, úszás az első 48 órában nem ajánlott. A beavatkozás utáni 24 órában a nemi együttlét kerülendő az esetleges fertőzések megelőzése érdekében. Enyhe fájdalom esetén nem szteroid gyulladáscsökkentőt (pl. ibuprofen) vehet be.

Posztkoitális teszttel (PCT) vizsgáljuk a spermiumok életképességét a nyakcsatorna nyákjában közösülést követően. A ciklus középidejében, közvetlenül a várható ovuláció előtt, védekezés nélküli szeretkezés után 2-5 órán belül egy speciális fecskendővel mintát veszünk a méhnyakban lévő váladékból. A minta mikroszkópos vizsgálatából kiderül, hogy a váladékban van-e sperma, milyen a mozgásuk, várhatóan képesek-e eljutni a petesejtig. Az ovuláció idején a méhnyaknyák mennyisége megnő, nyújthatósága, átjárhatósága fokozódik, a spermiumok eredményesebben képesek áthatolni a váladékon. A hímivarsejtek mozgását gátló, illetve azokat elölő összetevőket tartalmazó nyák is lehet meddőség oka. Az értékelés során a nyák mennyiségét, tisztaságát, nyújthatóságát, valamint a pH-ját ellenőrizzük. A paramétereket 10 –es skálával jellemezzük. Normális lelet: legalább 8 pont, valamint a látóterekben minimum 20 db jól mozgó hímivarsejt. Ha a tesztet kedvezőtlennek ítéljük, szükség van annak megismétlésére, ugyanis ismételten kedvezőtlen eredmény inszeminációt (lásd alább) tesz szükségessé.

Ha a felsorolt vizsgálatok eredményei szükségessé teszik, javasolt az altatást igénylő műtétes beavatkozás, a laparoszkópia (hastükrözés), amellyel lehetőség van korábbi kismedencei gyulladások talaján kialakult összenövések, petefészekciszták, fejlődési rendellenességek, bármilyen egyéb eltérés keresésére és operatív kezelésére. A gyermeket óhajtó pár férfi tagjának urológiai-andrológiai kivizsgálását javasolt a nőgyógyászati vizsgálatokkal egyidőben elvégeztetni.

Meddőségi kezelés
Megfelelő kezelés csak az okok ismeretében lehetséges. Amennyiben hormonális probléma áll a háttérben (a meddőségi esetek kb. 20%-áért felelős), az elégtelen tüszőérési folyamat gyógyszeres kezeléssel rendezhető, fokozható (ún. ovulációindukció; az ovuláció tényleges kiváltását hCG- vagy GnRH-analóg készítményekkel luteinizációnak nevezzük).
Inszeminációt akkor alkalmazunk, ha az ondó minősége (spermavizsgálat eredménye) nem teszi lehetővé a teherbeesést, vagy ha a méhnyaknyákban túl kevés ép hímivarsejtet találunk (ld. PCT). Ekkor a peteérést serkentő gyógyszerek alkalmazása után a partner által leadott spermát előkezeljük, és speciális eszköz segítségével feljuttatjuk a méhüregbe.
Ha a petevezetők nem átjárhatóak, műtéttel megkísérelhető az elzáródás megszüntetése, ennek hiányában megoldást az in vitro fertilizáció (mesterséges megtermékenyítés, lombikbébiprogram) jelenthet: peteérést elősegítő gyógyszerek alkalmazását követően az érett petesejteket leszívják a petefészekből. Az előkészített spermiumokkal laboratóriumban megtermékenyítik a petesejteket, az így keletkezett előembriókat néhány napig megfelelő környezetben tartják, osztódásukat figyelik. A megfelelően osztódó sejtcsomó(ka)t bejuttatják a méhbe, ahol szerencsés esetben megtapad(nak), és létrejön a terhesség. A fel nem használt előembriókat későbbi beültetést lehetővé tevő módon lefagyasztják.