Kismedencei fájdalom

Krónikus kismedencei fájdalom, szexuális fájdalom

A kismedencét, az alhasat és/vagy a külső nemi szerveket érintő állandó, nem ciklikus, az életminőséget rontó fájdalom, amely több, mint 3 hónapja fennáll. A probléma jelentőségét támasztják alá a következők:

A nők 15%-át érinti, a krónikus kismedencei fájdalom miatt orvoshoz fordulók 75%-a tapasztal szexuális fájdalmat is.
A gyógyszerfogyasztást megháromszorozza, a műtéti beavatkozások gyakoriságát megnégyszerezi, a méheltávolításét megötszörözi.
A méheltávolítások 12%-a krónikus kismedencei fájdalom miatt történik.
A munkavégző-képesség csökken, 45%-os csökkenés figyelhető meg a munkahelyi produktivitásban, 15%-kal több a munkahelyi távollét.
A tartós fájdalomhoz sokszor társuló stresszreakció és az immunrendszer kóros működése hátráltathatja a gyógyulást.
A fájdalomszindrómában szenvedők többsége a nemi élet vagy a szexuális élvezet hiányát jelöli meg életminőség-romlás okaként, amely megnyilvánulhat párkapcsolati problémában, depresszióban, szorongásban, libidócsökkenésben, szégyenérzetben, bűntudatban, zavartságban, elszigetelődésben.
A nemi élettel összefüggő fájdalmat panaszoló nők jelentős része a téma iránti társadalmi és kulturális nyitottság növekedése ellenére sem fordul egészségügyi szakemberhez, az orvoshoz fordulók jelentős része pedig azt tapasztalja, hogy problémájukat figyelmen kívül hagyják vagy félreértik. A betegeknek pusztán a fele elégedett azzal, ahogy az orvos megközelítette a kérdést.
Amennyiben szexuális funkciózavar esetén az elsődleges probléma maga a fájdalom, csak ennek kezelése után lehet érdemben a szexuális működészavarral foglalkozni. Megfelelő kezelést követően az esetek többségében helyreáll a szexuális élettel kapcsolatos elégedettség.
A fájdalom hátterében sokféle ok állhat. Szervi eltérés esetén az alapbetegség kezelendő, ennek hiányában krónikus kismedencei fájdalom szindrómaként közelítendő meg, amely érzelmi és működészavart okoz, és kialakulásához biológiai (pl. elhúzódó gyulladás, műtét következtében kialakuló hasüregi összenövések), szociális és pszichológiai tényezők (párkapcsolati problémák: kommunikációs nehézség, eltérő szexuális igények, szokások és ismeretek, a partner szexuális problémái, testképzavar, korábbi szexuális vagy fizikai abúzus, depresszió, szorongás, munkahelyi és családi problémák, stb.) is hozzájárulhatnak.
A páciensek a szervi okok felderítése céljából sokszor hónapokon át járnak orvostól orvosig (reumatológus, nőgyógyász, gasztroenterológus, sebész-proktológus, urológus, ideggyógyász), miközben a beteg panasza még fokozódhat is. Az egyébként gyakori probléma mögött az esetek 60%-ában nem találunk konkrét magyarázatot, tehát a fájdalom oka ismeretlen marad.
Gyógytornász, fizioterapeuta és pszichológus ilyenkor (is) sokat tud segíteni.

A menstruációs ciklustól függetlenül jelentkező fájdalomtól meg kell különböztetnünk a ciklussal kapcsolatba hozható panaszokat. Fontos megfigyelni, hogy a fájdalom összefüggésbe hozható-e a vérzéssel, a nemi élettel, a vizelet- és székletürítéssel, sporttevékenységgel vagy egyéb fizikai aktivitással, mikor és pontosan hol jelentkezik, milyen jellegű, meddig tart, kisugárzik-e valahová.

Ciklusfüggő a menzeszt kísérő görcsös alhasi fájdalom (dysmenorrhoea), a vérzést megelőzően jelentkező, egyéb panaszokkal gyakran társuló fájdalom (premenstruális szindróma), a menstruációs ciklus közepén, a tüszőrepedés idején tapasztalható ún. középidős fájdalom, és a szervezetben rendellenes helyen, a méh üregén kívül elhelyezkedő, a ciklikus hormonális változásoknak megfelelően működő méhnyálkahártyaszerű gócok (endometriózis) előfordulásához köthető fájdalom. Utóbbit jelenleg csak műtéti eljárással nyert szövetminta elemzésével lehet egyértelműen diagnosztizálni, és valószínűleg sokkal gyakoribb a felismertnél.

A ciklustól függetlenfájdalom leggyakoribb nőgyógyászati és egyéb szervi okai:

fennálló kismedencei gyulladás,
korábbi gyulladás vagy műtét következményeként kialakult hasüregi összenövések,
hüvelygyulladás,
hüvelyszárazság,
petefészekciszták,
kismedencei vénatágulat következtében kialakuló pangásos vérbőség,
méh- illetve hüvelyfalsüllyedés, -előesés,
mióma (a méh jóindualtú izomdaganata)
vaginizmus (a hüvelybemenet körüli izmok görcsös állapota, amely megakadályozza a közösülést),
szeméremtesti idegbántalom (fájdalom szex, vizeletürítés, székletürítés közben),
medencefenéki izombántalom (miofaszciális szindróma: sérülés, intenzív sport, gerincbetegség, rossz testtartás miatt alakulhat ki az izmok kóros, görcsösen összehúzódott állapota),
hátsó hüvelyboltozat szindróma (gyakori és sürgető vizelési inger, vizeletürítés éjjel több, mint két alkalommal, alhasi fájdalom, szexuális fájdalom társulása, amely a méh és a keresztcsont húzódó, meglazult szalagok mentén futó idegek vongálódására és a húgyhólyag alátámasztásának megszűnésére vezethető vissza),
a medence- és a csípőízület elváltozásai,
lágyéksérv,
kismedencén kívüli szervek (vastagbél, máj, epehólyag, vese, húgyvezeték) fájdalma is sugározhat az alhasba irritábilis bél szindróma, gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség, colitis ulcerosa), krónikus húgyhólyaggyulladás, húgyhólyagkő, húgyvezetékkő, vesekő, epekő, „vakbélgyulladás” (a féregnyúlvány gyulladása, appendicitis), székrekedés, diverticulitis, aranyér, végbéltályog vagy a végbélnyílás berepedése esetén.

A szexuális fájdalom hátterében álló 3 leggyakoribb betegség az endometriózis, a krónikus húgyhólyaggyulladás és az irritábilis bél szindróma. Szexuális fájdalom felléphet az előjáték alatt, a nemi érintkezés során vagy azt követően. A nemi élettől függetlenül is jelentkezhet krónikus fájdalom a nemi szervek területén, amely szexuális érintkezéskor fokozódhat. A krónikus húgyhólyaggyulladás a hüvelybemenet, illetve a húgycsőnyílás fájdalmát okozhatja, behatolás kapcsán heves fájdalomhullámok léphetnek fel, melynek hátterében a hólyagalap összenyomódása és a medencefenék kórosan fokozott tónusa áll. Irritábilis bél szindróma esetén szintén fennállhat a medencefenék kórosan fokozott tónusa, emellett székletürítési, széklettartási zavarok és a végbélnyílás berepedezettsége is előfordulhatnak. A szexuális fájdalom mögött az egész szervezetet érintő immun-, hormon- vagy idegrendszeri betegség is meghúzódhat. A cukorbetegség például hátrányosan befolyásolhatja a szeméremtest érző beidegzését égő fájdalmat eredményezve. Autoimmun betegségek esetén károsodhat a hüvelynyálkahártya és az azt ellátó idegrostok is. A változókori hormonszintcsökkenés a nyálkahártyán, az izmokon és az érzőidegeken lévő hormonreceptorok révén a nemi szervek károsodásához vezethet. A fájdalom gyakran izomrendszeri eltérésekre vezethető vissza. A medencefenék tartja helyén a kismedencei szerveket (méh, hüvely, húgyhólyag, stb.), ugyanakkor lehetővé teszi működésüket (elernyed vizeletürítés, székletürítés, szülés kapcsán, lehetővé teszi a zavartalan vizelet-, széklettartást, a szexuális működést), próbára teszik azonban a mindennapi tevékenységek (pl. súlyos tárgyak emelése, ülőfoglalkozás, hosszan tartó autóút), a nehézségi erő, testtartási problémák, túlerőltetett sporttevékenység, sebészeti beavatkozások, a hátat vagy a hasat ért traumás sérülések, hüvelyi szülés, szexuális abúzus. A fájdalomhoz vezető károsodás gyulladásos immunválasszal kezdődik. A sérülés állandósulhat amiatt, hogy a görcsös izom-összehúzódás további gyulladást generál, amely hosszú távon hegesedéshez vezet tartósan fennálló fájdalomat okozva. Mivel stressz hatására a vállövhöz hasonlóan a medenceöv izmai is kórosan feszülhetnek, a stressz fokozhatja a fájdalmat, ugyanakkor maga a fájdalom is egy stresszforrás, a kettő együtt jellemzően a medencefenéki izmok fokozott tónusához vezet. A leggyakoribb fájdalomszindrómákban (hólyaghurut, irritábilis bél szindróma, endometriózis) szenvedőknél az izomrendszeri eltérések előfordulását közel 40%-os gyakoriságúnak találták. Nyomásérzés, nyilallás a vezető tünet, a beteg úgy érzi, mintha súlyt cipelne az alhasában. A fájdalom megerőltetés, közösülés hatására fokozódhat, a nemi érintkezés közben fellépő fájdalom órákon, napokon át tarthat, a csípő és a derék irányába sugározhat. Negatív eredménnyel záródó diagnosztikus laparoszkópiák esetén 30-40%-ban erről az ún. miofaszciális szindrómáról van szó. Az izmok görcsös összehúzódása, megrövidülése fokozza az idegek irritációját, amelyet a páciens gyakran hüvelyi idegentestérzésként él meg a tartósan összehúzódott izmok tömeges volta miatt. Termékeny életkorban a nők szexuális fájdalmának leggyakoribb oka a hüvelybemenet-környéki nyálkahártya (vestibulum vaginae) elváltozása, a lokalizált provokált vestibulodynia. A vattapálcateszt pozitív, ha a hüvelybemenet, illetve fokozatosan befelé haladva a hüvelynyálkahártya vagy a hüvelybemenet körüli terület, a húgycsőnyílás vattapálcával történő érintése fájdalmat, a felszínes izmok összerándulását váltja ki. A vaginizmussal diagnosztizált nők többségénél valójában a fent említett hüvelybemeneti érzékenység és a medencefenéki izmok működészavara (m. bulbocavernosus és m. puborectalis spaszticitása) áll fenn. A szexuális aktussal és az orvosi vizsgálattal kapcsolatosan megélt fájdalom miatt kerülik a páciensek a szeméremtest érintésével járó helyzeteket. Szexualitástól és fizikai kontaktustól függetlenül is jelentkezhet. Generalizált vulvodynia esetén a fájdalom az egész szeméremtestet érinti. A behatoláskor jelentkező fájdalom másik gyakori oka a hátsó szeméremfék krónikus vagy visszatérő berepedése, mivel a szakadást követő hegesedés miatt szövetgyengeség maradhat vissza, a heg a következő együttlétkor ismét elszakadhat. A kismedencei idegek összenyomódása, sérülése (műtét, szülés) nőknél és férfiaknál egyaránt okozhatnak krónikus szexuális fájdalmat. Az égő vagy viszkető érzéssel járó, idegi eredetű fájdalom nagy területre kisugározhat. A nemi szervek területének egy részét ellátó ideg érintettségére (n. pudendus neuralgia) utal, ha egyujjas hüvelyi vizsgálat során az ülőtövisekhez közeli terület érintése fájdalmat vált ki. Ha a végbélhez futó idegág is érintett, a végbélnyílás környékén jeletkezik fájdalom. A csiklófájdalom hátterében állhat a csiklót ellátó ideg összenyomódása és a csikló felett futó, a lágyékhajlatot és a combot beidegző ágak sérülése is.

A probléma összetettségéből adódóan a kórismézés időt és türelmet igényel mind a páciens, mind az orvos részéről. A részletes kórelőzmény-felvétel alapozza meg a helyes diagnózist és a sikeres kezelést. Ki kell térnünk arra, hogy milyen a páciens nemi élete: milyen pózokat részesít előnyben, illetve kerül, van-e olyan tényező, ami kiváltja vagy súlyosbítja a fájdalmat, milyen a fájdalom jellege: égő, tompa, görcsös, nyilalló, éles vagy késszúrásszerű, társul-e hozzá viszketés, provokálja-e a nemi szervek puszta érintése, a hüvelyre vagy beljebb tehető-e. A páciens jelölheti ábrán a fájdalmas területet. Tisztázni kell a páciens céljait: azt szeretné, hogy képes legyen fájdalom nélkül végigülni egy hosszabb filmet, szeretne tampont használni, terhességet szeretne vagy arra vágyik, hogy ne legyen fájdalma szexuális aktus közben és után. A célok elérése megkönnyebbülést hoz, és a kezelés során elért fejlődés nyomon követésére is szolgál.
Fizikálisan és ultrahanggal vizsgáljuk a gátat, a külső és a belső nemi szerveket, a kismedence egyéb szerveit (szeméremtest, hüvely, méh, petefészkek, húgyhólyag, belek). Szabad szemmel és kolposzkóppal áttekintjük a szeméremtestet a szeméremdombtól a végbélnyílás mögötti területig a bőrön foltok, repedések, fekélyek, kimaródás, duzzanat után kutatva. A páciens megmutathatja önmagán a fájdalmas területet, mivel saját érintését jobban tolerálhatja, mint egy idegenét. Megkérjük a beteget, hogy az érintés által kiváltott fájdalmat értékelje 0-tól 5-ig terjedő skálán. A szeméremtestből biopszia útján mintát venni szövettani vizsgálat céljából csak tumorgyanús elváltozás esetén indokolt. Az izomrendszeri eltérések hagyományos nőgyógyászati vizsgálat során rejtve maradhatnak, ezért ki kell terjeszteni a medencefenéki izomzat állapotának megítélésére is: hüvelyen és a végbélen keresztül is megvizsgáljuk a mélyebben elhelyezkedő képleteket: áttapintjuk az izmokat, a szalagokat, a végbél záróizmát asszimmetriát, szövetsorvadás jeleit, letapadásokat, kóros kötegezettséget és olyan pontokat (triggerpontokat) keresve, amelyek érintése fájdalmat vált ki. A kismedence oldalsó és hátulsó részén elhelyezkedő izmok görcsös összehúzódása célzott tapintással felismerhető. A nemi szervek vizsgálata során rögzítjük, ha hüvelylazaságot, méhsüllyedést, Bartholin-cisztát, endometriózisra utaló jelet találunk. Szükséges lehet a medence, a csípők, a gerinc ortopédiai vizsgálata, ill. laboratóriumi vizsgálatok is.
A diagnosztikában és a kezelésben is alapvető jelentősége van a laparoszkópiának (hastükrözés), egyedül ez a módszer alkalmas összenövések, valamint az ultrahang diagnosztikai képességét meghaladó, felbontóképességét el nem érő elváltozások (endometriózis, visszértágulat) felfedezésére. Ha a kórisme bizonytalan vagy a gyógyszeres kezelés eredménytelen, éber állapotban, helyi érzéstelenítésben végzett fájdalomtérképezés lehetséges: a szövetek tompa eszközzel történő megérintésének hatása vizsgálható műtét közben, a fájdalom mértékének megítélése 0-10-ig történik egy vizuális skálán.

A kezelés célja a fájdalomtól való félelem, a szorongás csökkentése és a szexuális funkció visszanyerése. Első lépés az életmód-változtatás: síkosítók (pl. kókuszolaj) alkalmazása szexuális együttlétkor, szoros ruhák, irritáló tisztálkodószerek és testápolók kerülése, pamut fehérnemű és hipoallergén mosószerek használata.
A mióma, petefészekciszta, endometriózis, izomműködési zavar okozta fájdalom sikeresen kezelhető célzott terápiával, a kiváltó ok megszüntetésével. Akiknél senki semmilyen eltérést nem talál, megpróbálhatjuk az idegrendszerre ható módszerekkel megszüntetni az önmagát fenntartó krónikus fájdalomkört, ez csapatmunkát igényel háziorvos, gyógytornász, fizioterapeuta, masszőr, pszichológus, ideggyógyász, nőgyógyász részvételével. Általában hosszú út vezet a gyógyulásig, és sajnos vannak páciensek, akiknél teljes fájdalommentességet sosem sikerül elérni. Egyetlen olyan módszer sincs, amelyről kijelethetnénk, hogy hatásában felülmúlhatja a többit, ezért többféle megközelítést alkalmazunk párhuzamosan. A fizioterápia és a medencefenéki izomtréning jelentős életminőség-javulást eredményez, és káros mellékhatásokkal nem kell számolni. Alapját a betegoktatás képezi, ugyanis a sikeres kezeléshez fontos ismerni, hogy mi a medencefenék funkciója, állapota miként járul hozzá a krónikus fájdalom létrejöttéhez. A kezelés az izomzat rehabilitációjával kezdődik, amelynek az izomrelaxációs technikák ugyanúgy eszközei, mint a biofeedback: a terapeuta a medencefenék érintett régióján végzett manipuláció közben arra kéri a pácienst, hogy feszítse meg, illetve ernyessze el az izmait, eközben szóban és érintéssel segít felismerni, hogy mikor megfelelő a medencefenék kontrollja. Használhatóak külső bőr- és belső hüvelyi elektródák is a kismedencei elektromos aktivitás nyomon követésére, ami hallási és látási visszacsatolással segíti a beteget az izmok megfeszítése és elernyesztése közben. A cél az, hogy a páciens tudatosabbá váljon a medencefenék működése terén. Ha a beteg megtanulja elkülöníteni egymástól a kismedencei izomzat összehúzott és elernyedt állapotát, jobban képes kontrollálni a medencefenék izomműködését is, és hatékonyabb lesz a kezelés. Krónikus húgyhólyggyulladás esetén 60%-os, kismedencei izomtónus-fokozódás esetén 50%-os válaszarányt regisztráltak fizioterápiára. A krónikus fájdalomhoz gyakran társuló depresszió, (szexuális) szorongás pszichoterápiával enyhíthető (kognitiv viselkedésterápia, szexuális felvilágosítás, edukáció, hüvelytágítókkal vagy ujjal végzett gyakorlatok a partner bevonásával). A párterápia is hasznos eszköz lehet, mivel sok esetben a partner ugyanúgy szenved, és nála is felléphetnek szexuális problémák és hangulatzavarok. A megküzdési stratégiák fejlesztése szintén segíthet. A jóga, a meditáció enyhítheti a stressz okozta tüneteket.
Gyógyszeres kezelés. Hüvelyi ösztrogénpótlás rendszeres, fájdalomcsillapító Lidocain kenőcs nemi együttlétnél történő használata segíthet. Sajnos krónikus fájdalom esetén a nem szteroid gyulladáscsökkentő fájdalomcsillapítók sokszor nem eredményeznek panaszmentességet, miközben számos mellékhatásuk lehet. A központi idegrendszerre ható gyógyszerek (antidepresszánsok, pl. amitriptilin, szorongáscsökkentők, gabapentin, pregabalin) felírása ideggyógyászok-pszichiáterek, a fájdalomcsillapító vagy szteroidtartalmú injekciók, izomlazítók adagolása ortopédorvosok, reumatológusok hatáskörébe tartozik. A gyógyszeres kezelés sikertelensége esetén választjuk a műtéti kezelést. Az esetek kétharmadában a fájdalom hátterében szervi elváltozás mutatható ki (petefészekciszta, mióma, összenövés), amelyet a műtét során eltávolítunk. A fájdalom csökkentésének lehetséges módja a kismedence középső részét beidegző rostok kiiktatása (a sacrouterin szalagok denervációja), a keresztcsont előtt lefutó idegrostok átmetszése (presacralis neurectomia), a hüvelybemenet hámjának eltávolítása, Botox injekció helyileg. Figyelembe kell venni azonban, hogy egy műtét kockázatokkal jár.Az esetek kb. 30%-ában azonban a fájdalom a műtéti kezelést követően is fennmarad valamilyen mértékben, tehát nem hatékonyabb a nem műtétes kezelési eljárásoknál.