Kismedencei fájdalom

Krónikus alhasi-kismedencei fájdalom, szexuális fájdalom

Az alhasi-kismedencei fájdalmat akkor nevezzük krónikusnak, ha legalább 6 hónapja fennáll, nem ciklikus jellegű, és a mindennapi életet zavarja. A probléma jelentőségét támasztják alá a következők: 

  • A 18-50 év közötti nők 15%-a szenved krónikus kismedencei fájdalomban, az emiatt orvoshoz fordulók 75%-a tapasztal szexuális fájdalmat.
  • A méheltávolítások 12%-a kismedencei fájdalom miatt történik.
  • A tartós fájdalomhoz sokszor társuló stresszreakció, az immunrendszer és a vegetatív idegrendszer kóros működése hátráltathatja a gyógyulást.
  • A fájdalomszindrómában szenvedők többsége a nemi élet vagy a szexuális élvezet hiányát jelöli meg életminőség-romlásának okaként, amely megnyilvánulhat párkapcsolati problémában, depresszióban, szorongásban, libidócsökkenésben, szégyenérzetben, bűntudatban, zavartságban, elszigetelődésben. A munkavégző-képesség is csökkenhet.
  • A nemi élettel összefüggésben fájdalmat panaszoló nők közel fele a téma iránti  társadalmi és kulturális nyitottság növekedése ellenére sem fordul egészségügyi szakemberhez, az orvoshoz fordulók jelentős része pedig azt tapasztalja, hogy problémájukat figyelmen kívül hagyják vagy félreértik.
  • A betegeknek pusztán a fele elégedett azzal, ahogy az orvos megközelítette a kérdést. 
  • Bebizonyosodott, hogy a szexuális fájdalom nem pszichológiai zavar, hanem testi fájdalomszindróma, és megfelelő kezelést követően az esetek többségében helyreáll a szexuális élettel kapcsolatos elégedettség. Az elsődleges probléma maga a fájdalom, és csak ennek kezelése után lehet érdemben a szexuális működészavarral foglalkozni. A fájdalom hátterében sokféle ok állhat.
  • A páciensek sokszor orvostól orvosig jár hónapokon keresztül, a mechanikus szemléletű nyugati medicina szemlélete szerint senki (reumatológuas, nőgyógyász, gasztroenterológus, urológus, ideggyógyász …) nem talál semmilyen szervi eltérést, miközben a beteg panasza még fokozódhat is. Az egyébként gyakori probléma mögött az esetek kb. felében nem találunk konkrét magyarázatot. A krónikus fájdalom mint ördögi kör lehet az alapbetegség, hiszen a fájdalomérzet tudatosulása az agyban történik, így megoldás az idegrendszer befolyásolásával érhető el. Korántsem kell viszont rögtön gyógyszeres kezelésre gondolni, számos fizioterápiás, masszázs-, relaxációs és egyéb módszer segíthet, sőt panaszmentességet eredményezhet. Ezek nem összeférhetetlenek a nyugati orvoslással, részletesen lásd alább, a kezelésnél. 

Meg kell különböztetnünk a menstruációs ciklussal kapcsolatba hozható panaszokat a ciklustól függetlenül jelentkező fájdalomtól, ezért fontos megfigyelni, hogy a fájdalom összefüggésbe hozható-e a vérzéssel, a nemi élettel, vizelet- és székletürítéssel, sporttevékenységgel vagy egyéb fizikai aktivitással, mikor és pontosan hol jelentkezik, milyen jellegű, meddig tart, kisugárzik-e valahová.

Ciklusfüggő a menzeszt kísérő alhasi görcsös fájdalom (dysmenorrhoea), a vérzést megelőzően jelentkező, egyéb panaszokkal gyakran társuló fájdalom (premenstruális szindróma), a menstruációs ciklus közepén, a tüszőrepedés idején tapasztalható ún. középidős fájdalom, és a szervezetben rendellenes helyen, a méh üregén kívül elhelyezkedő, a ciklikus hormonális változásoknak megfelelően működő méhnyálkahártyaszerű gócok (endometriózis) előfordulásához köthető fájdalom. Utóbbit nehéz egyértelműen diagnisztizálni, tulajdonképpen jelenleg csak műtéti eljárással nyert szövetminta elemzésével lehetséges, és valószínűleg sokkal gyakrabban van jelen, mint gondoljuk. 

A ciklustól független fájdalom leggyakoribb nőgyógyászati és egyéb szervi okai: kismedencei gyulladás, gyulladás vagy műtét következményeként kialakult hasüregi összenövések, hüvelygyulladás, hüvelyszárazság, petefészekciszták, kismedencei vénatágulat következtében kialakuló pangásos vérbőség, méhsüllyedés, méh-, hüvelyfal-előesés, hátrahajló méh, mióma (a méh jóindualtú izomdaganata), vaginizmus (a gátizmok, a hüvely görcsös állapota, amely megakadályozza a közösülést), szeméremtesti idegbántalom (fájdalom szex, vizeletürítés, székletürítés közben), medencefenéki izombántalom (ún. miofaszciális szindróma; sérülés, intenzív sport, gerincbetegség, rossz testtartás miatt alakulhat ki az izmok kóros, görcsösen összehúzódott állapota), hátsó hüvelyboltozat szindróma (gyakori és sürgető vizelési inger, vizeletürítés éjjel több, mint két alkalommal, alhasi fájdalom, szexuális fájdalom társulása, amely a méh és a keresztcsont húzódó, meglazult szalagok mentén futó idegek vongálódására és a húgyhólyag alátámasztásának megszűnésére vezethető vissza), a medence- és a csípőízület elváltozásai, lágyéksérv. Vénás pangás, “alhasi vérbőség” szintén eredményezhet nehezen magyarázható fájdalmat. Megoldása megkísérelhető érkatéterezés útján, bár ez sokszor csak részleges javulsát eredményez.
Kismedencén kívüli szervek (vastagbél, máj, epehólyag, vese, húgyvezeték) fájdalma is sugározhat az alhasba irritábilis bél szindróma, gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség, colitis ulcerosa), krónikus húgyhólyaggyulladás, húgyhólyagkő, húgyvezetékkő, vesekő, epekő, vakbélgyulladás (a féregnyúlvány gyulladása, appendicitis), székrekedés, diverticulitis, aranyér, végbéltályog vagy a végbélnyílás berepedése esetén.

A krónikus kismedencei fájdalom a szexualitásban szerepet játszó szervek érintettsége miatt gyakran kihat a szexuális életre.
Szexuális fájdalom felléphet az előjáték alatt, a nemi érintkezés során vagy azt követően. A nemi élettől függetlenül is jelentkezhet krónikus fájdalom a nemi szervek területén, amely szexuális érintkezéskor fokozódhat. A szexuális fájdalom hátterében álló 3 leggyakoribb betegség az endometriózis, a krónikus húgyhólyaggyulladás és az irritábilis bél szindróma, amelyek együtt is jelentkezhetnek. A fájdalom szexuális működészavarhoz vezethet többek között a gyakran társuló negatív testkép, depresszió, párkapcsolati gondok és gyógyszerszedés (fájdalomcsillapítók, antidepresszánsok) miatt.
A krónikus húgyhólyaggyulladás a hüvelybemenet, illetve a húgycsőnyílás fájdalmát okozhatja, behatolás kapcsán heves fájdalomhullámok léphetnek fel, melynek hátterében a hólyagalap összenyomódása és a medencefenék kórosan fokozott tónusa áll.
Irritábilis bél szindróma esetén szintén fennállhat a medencefenék kórosan fokozott tónusa, emellett székletürítési,  széklettartási zavarok és a végbélnyílás berepedezettsége is előfordulhatnak.
A szexuális fájdalom mögött az egész szervezetet érintő immun-, hormon- vagy idegrendszeri betegség is meghúzódhat. A cukorbetegség például hátrányosan befolyásolhatja a szeméremtest érző beidegzését égő fájdalmat eredményezve.
Autoimmun betegségek esetén károsodhat a hüvelynyálkahártya és az azt ellátó idegrostok is.
A változókori hormonszintcsökkenés a nyálkahártyán, az izmokon és az érzőidegeken lévő hormonreceptorok révén a nemi szervek károsodásához vezethet.
Centralizált fájdalom is előfordulhat: a fájdalomküszöb csökkenésére izomfájdalmak, visszatérő fejfájás utalhatnak. Ennek gyanújakor javasolt ideggyógyász, reumatológus bevonása a kivizsgálásba.
A fájdalom gyakran izomrendszeri eltérésekre vezethető vissza. A medencefenék tartja helyén a kismedencei szerveket (méh, hüvely, húgyhólyag, stb.), ugyanakkor lehetővé teszi működésüket (elernyed vizeletürítés, székletürítés, szülés kapcsán, lehetővé teszi a zavartalan vizelet-, széklettartást, a szexuális működést), próbára teszik azonban a mindennapi tevékenységek (pl. súlyos tárgyak emelése, ülőfoglalkozás, hosszan tartó autóút), a nehézségi erő, testtartási problémák, túlerőltetett sporttevékenység, sebészeti beavatkozások, a hátat vagy a hasat ért traumás sérülések, hüvelyi szülés, szexuális abúzus. A fájdalomhoz vezető károsodás gyulladásos immunválasszal kezdődik. A sérülés állandósulhat amiatt, hogy a görcsös izom-összehúzódás további gyulladást generál, amely hosszú távon hegesedéshez vezet tartósan fennálló fájdalomat okozva. Mivel stressz hatására a vállövhöz hasonlóan a medenceöv izmai is kórosan feszülhetnek, a stressz fokozhatja a fájdalmat, ugyanakkor maga a fájdalom is egy stresszforrás, a kettő együtt jellemzően a medencefenéki izmok fokozott tónusához vezet. A leggyakoribb fájdalomszindrómákban (hólyaghurut, irritábilis bél szindróma, endometriózis) szenvedőknél az izomrendszeri eltérések előfordulását közel 40%-os gyakoriságúnak találták. Nyomásérzés, nyilallás a vezető tünet, a beteg úgy érzi, mintha súlyt cipelne az alhasában. A fájdalom megerőltetés, közösülés hatására fokozódhat, a nemi érintkezés közben fellépő fájdalom órákon, napokon át tarthat, a csípő és a derék irányába sugározhat. Negatív eredménnyel záródó diagnosztikus laparoszkópiák esetén 30-40%-ban erről az ún. miofaszciális szindrómáról van szó. A medencefenék csaknem mindig hozzájárul a fájdalom intenzitásához és krónikus jellegéhez, még akkor is, ha nem innen indul ki. Az izmok görcsös összehúzódása, megrövidülése fokozza az idegek irritációját, amelyet a páciens gyakran hüvelyi idegentestérzésként él meg a tartósan összehúzódott izmok tömeges volta miatt.
Termékeny életkorban a nők szexuális fájdalmának leggyakoribb oka a hüvelybemenet környékének nyálkahártya-elváltozás okozta fájdalma, a lokalizált provokált vestibulodynia. A vattapálcateszt pozitív, ha a hüvelybemenet, illetve fokozatosan befelé haladva a hüvelynyálkahártya vagy a hüvelybemenet körüli terület, a húgycsőnyílás vattapálcával történő érintése fájdalmat, a felszínes izmok összerándulását váltja ki. A vaginizmussal diagnosztizált nők többségénél valójában a fent említett hüvelybemeneti érzékenység és a medencefenék működészavara áll fenn. A  szexuális aktivitással és az orvosi vizsgálattal kapcsolatosan megélt fájdalom miatt kerülik a páciensek a szeméremtest érintésével járó helyzeteket. 
A behatoláskor jelentkező fájdalom másik gyakori oka a hátsó szeméremfék krónikus vagy visszatérő berepedése, mivel a szakadást követő hegesedés miatt szövetgyengeség maradhat vissza, a heg a következő együttlétkor ismét elszakadhat.
A kismedencei idegek megbetegedései, összenyomatása vagy sérülése nyomán kialakult neuromák és túlérzékenység nőknél és férfiaknál egyaránt okozhatnak krónikus szexuális fájdalmat. Az égő vagy viszkető idegi fájdalom nagy területre kisugározhat. Korábbi műtétből vagy szülésből visszamaradt hegek is érinthetnek idegeket. A nemi szervek területének egy részét ellátó pudendus ideg érintettségére utal, ha egyujjas hüvelyi vizsgálat során az ülőtövisekhez közeli terület enyhe érintése fájdalmat vált ki. Ha a végbélhez futó idegág is érintett, a végbélnyílás környékén jeletkezik fájdalom. A fájdalmas csikló hátterében állhat a csiklót ellátó ideg összenyomódása, irritációja, és a csikló felett futó, a lágyékhajlatot és a combot beidegző ágak sérülése is.

A probléma összetettségéből adódóan a kórismézés is időt és türelmet igényel mind a páciens, mind az orvos részéről. A részletes kórelőzmény-felvétel alapozza meg a helyes diagnózist, a terápiás tervet és a sikeres kezelést egyaránt. Ki kell térnünk arra is, hogy milyen a páciens nemi élete, milyen pózokat részesít előnyben, illetve kerül, van-e olyan tényező, ami kiváltja vagy súlyosbítja a fájdalmat, milyen a fájdalom jellege: égő, tompa, görcsös, nyilalló, éles vagy késszúrásszerű, társul-e hozzá viszketés, provokálja-e a nemi szervek puszta érintése, a hüvelyre vagy beljebb tehető-e. A páciens jelölheti rajzon a fájdalmas területet. Tisztázni kell a páciens céljait: azt szeretné, hogy képes legyen fájdalom nélkül végigülni egy hosszabb filmet, tampont szeretne használni, terhességet szeretne, vagy arra vágyik, hogy ne legyen fájdalma nemi aktivitást követően. A célok elérése megkönnyebbülést hoz, és a kezelés során elért fejlődés nyomon követésére is szolgál. 
Vizsgáljuk a külső és a belső nemi szerveket (szeméremtest, hüvely, méh, stb.), a kismedence izmait, idegeit, kötőszövetét, csontjait, ízületeit. Szabad szemmel és kolposzkóppal áttekintjük a szeméremtestet a szeméremdombtól a végbélnyílás mögötti területig vörös, fehér foltok, csomók, fekélyek, kimaródás, duzzanat, repedés után kutatva. A páciens tükör segítségével megmutathatja önmagán a fájdalmas területet, mivel saját érintését jobban tolerálhatja, mint egy idegenét. Megkérjük a beteget, hogy az érintés által kiváltott fájdalmat értékelje 0-tól 5-ig terjedő skálán. A szeméremtestből biopszia útján mintát venni szövettani vizsgálat céljából csak tumorgyanús elváltozás esetén indokolt. Az izomrendszeri eltérések hagyományos nőgyógyászati vizsgálat során rejtve maradhatnak, ezért ki kell terjeszteni a medencefenéki izomzat állapotának megítélésére is: hüvelyen és a végbélen keresztül is megvizsgáljuk a mélyebben elhelyezkedő képleteket: áttapintjuk az izmokat, a szalagokat, a végbél záróizmát asszimmetriát, szövetsorvadás jeleit, letapadásokat, kóros kötegezettséget és olyan pontokat (triggerpontokat) keresve, amelyek érintése fájdalmat vált ki. A nemi szervek vizsgálata során rögzítjük, ha hüvelylazaságot, méhsüllyedést, méhelőesést, Bartholin-cisztát, endometriózisra utaló jelet találunk. A kismedence oldalsó és hátulsó részén elhelyezkedő izmok görcsös összehúzódása célzott tapintással felismerhető. Hüvelyi vizsgálat során egy ujjal áttapintjuk a hüvelybemenetet, majd kétoldalt a medencefeneket alkotó izmokat figyelve arra, hogy érzünk-e valahol kötegezettséget, feszülést. Ép izmok esetén a vizsgálat során nyomást, kóros esetben fájdalmat jelezhet a páciens.
Szükséges a medence, a csípők, a gerinc ortopédiai vizsgálata is.
Laboratóriumi vizsgálatok közül a vérkép, a C-reaktív protein és a terhességi teszt bír jelentőséggel.
Hüvelyi ultrahangvizsgálattal felismerhetőek a ciszták, a miómák, a gyulladásos izzadmányok, felmerülhet endometriózis, adenomiózis, kismedencei visszértágulat  gyanúja.
A diagnosztikában és a kezelésben is alapvető jelentősége van a laparoszkópiának (hastükrözés), egyedül ez a módszer alkalmas összenövések, valamint az ultrahang felbontóképességét el nem érő elváltozások (endometriózis, visszértágulat) felfedezésére. Ha a kórisme bizonytalan, vagy a gyógyszeres kezelés eredménytelen, éber állapotban, helyi érzéstelenítésben végzett fájdalomtérképezés lehetséges: a szövetek tompa eszközzel történő megérintésének hatása vizsgálható műtét közben, a fájdalom mértékének megítélése 0-10-ig történik egy vizuális skálán.

Kezelés. 
Mint a bevezetőben már említésre került, célzottan keresve leggyakrabban bizonyítani tudjuk az endometriózis jelenlétét. Az endometriózis eredetű fájdalmat viszont nagy sikerrel tudjuk gyógyítani a kiváltó ok megszüntetésével.
A betegek másik részében a kismedencei izmok működésének rendellenességét fedezzük fel, és megpróbáljuk ezt az eltérést kezelni.
A harmadik csoportba tartoznak azok, akiknél ténylegesen senki semmilyen eltérést nem talál, ilyenkor  megpróbálhatjuk az idegrendszerre ható módszerekkel megszüntetni az önmagát fenntartó krónikus fájdalomkört, csapatmunkát igényel a háziorvos, gyógytornász, fizioterapeuta, masszőr, pszichológus, jógaoktató, ideggyógyász, nőgyógyász, stb. részvételével.
Az endometriózis okozta fájdalmat kivéve általában hosszú út vezet a gyógyulásig, és sajnos vannak páciensek, akiknél teljes fájdalommentességet sosem sikerül elérni. A fizioterápia és a medencefenéki izomtréning jelentős életminőség-javulást eredményezhet, káros mellékhatásokkal nem kell számolni. Alapját a betegoktatás képezi, ugyanis a sikeres kezeléshez fontos ismerni, hogy mi a medencefenék funkciója, állapota miként járul hozzá a krónikus fájdalom létrejöttéhez. A kezelés az izomzat rehabilitációjával kezdődik, amelynek az izomrelaxációs technikák ugyanúgy eszközei, mint a biofeedback: a terapeuta a medencefenék érintett régióján végzett manipuláció közben arra kéri a pácienst, hogy feszítse meg, illetve ernyessze el az izmait, eközben szóban és érintéssel segít felismerni, hogy mikor megfelelő a medencefenék kontrollja. Használhatóak külső bőr- és belső hüvelyi elektródák is a kismedencei elektromos aktivitás nyomon követésére, ami hallási és látási visszacsatolással segíti a beteget az izmok megfeszítése és elernyesztése közben. A cél az, hogy a páciens  tudatosabbá váljon a medencefenék működése terén. Ha a beteg megtanulja elkülöníteni egymástól a kismedencei izomzat összehúzott és elernyedt állapotát, jobban képes kontrollálni a medencefenék izomműködését is.
A krónikus kismedencei fájdalom esetén alkalmazható fizioterápiás módszerek közé tartozik még a miofaszciális ellazítás, gyógytorna, a masszázs, “derék protokoll”, lézer- és ultrahangkezelés. A masszázstechnikákat a páciens otthon is alkalmazhatja.
Egyetlen olyan módszer sincs, amelyről kijelethetnénk, hogy hatásában felülmúlhatja a többit, ezért többféle megközelítést alkalmazunk párhuzamosan.
Krónikus húgyhólyggyulladás esetén 60%-os, kismedencei tónusfokozódás esetén 50%-os válaszarányt regisztráltak fizioterápiára.
A krónikus fájdalomhoz gyakran társuló depresszió, szorongás, reményvesztettség pszichoterápiával enyhíthető. A párterápia is hasznos eszköz lehet, mivel sok esetben a partner ugyanúgy szenved, és nála is felléphetnek funkció- és hangulatzavarok. A megküzdési stratégiák fejlesztése szintén segíthet.
A jóga, a meditáció enyhítheti a stressz okozta tüneteket.
Gyógyszeres terápia. Sajnos krónikus fájdalom esetén a nem szteroid gyulladáscsökkentő fájdalomcsillapítók sokszor még csak tüneti fájdalommentességet sem eredményeznek, miközben számos mellékhatásuk lehet.  A központi idegrendszerre ható gyógyszerek (amitriptilin, baclofen, gabapentin, stb.) ideggyógyászok, Lidocain- vagy szteroidinjekció a reumatológusok hatáskörébe tartozik. Újabban Botoxot is sikerrel használnak a medencefenéki izomgörcs oldására. Kerüljük a kábító fájdalomcsillapítók használatát, mert a krónikus fájdalmat nem enyhítik, ugyanakkor húgyhólyag- és bélkárosodást, szexuális működészavart, hangulatzavart okozhatnak, amely végül túladagoláshoz vezethet.
A gyógyszeres kezelés  sikertelensége esetén választjuk a laparószkópos műtétet. Az esetek kétharmadában a fájdalom hátterében valamilyen anatómiai, szervi elváltozás mutatható ki (petefészekciszta, mióma, összenövés, krónikus appendicitis, azaz “vakbélgyulladás”), amelyet a műtét során ellátunk. Az esetek 30-40%-ában azonban a fájdalom a műtétet követően is fennmarad valamilyen mértékben. Azoknál a pácienseknél, akik a fájdalmat egy bizonyos területen jelzik, és annak helye a beavatkozás során egyértelműen meghatározható, a fájdalom csökkentésének lehetséges módja a kismedence középső részét beidegző rostok kiiktatása (a sacrouterin szalagok denervációja). Ennek eredménytelenségekor, endometriózis esetén a keresztcsont előtt lefutó idegrostok átmetszése jön szóba (presacralis neurectomia). Amennyiben a fájdalom kizárólag a hüvelybemenetre korlátozódik, a páciens minden egyéb lehetséges megoldással sikertelenül próbálkozott, és megfelelően tudja kontrollálni a medencefenéki izmokat, sebészeti beavatkozás is végezhető, figyelembe kell venni azonban, hogy egy műtét végleges változásokkal és kockázatokkal jár.